“二尖瓣狭窄表现”是很多考生都关注的问题，眼看着2022年临床助理医师综合考试二试越来越近，很多考生甚是着急、迷惘，于是眉毛胡子一堆乱抓。在临床助理医师考试(二试)的冲刺阶段，切忌盲目的乱做题、乱复习，抓住重点才是考试成功的关键。今日昭昭医考网小编为大家分享“风湿性心脏瓣膜病考点：二尖瓣狭窄表现—【临床助理医师综合考试】”。

风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。

第一节　二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄

一、二尖瓣狭窄

1.临床表现

(1)症状：正常二尖瓣口面积约4～6cm2，轻度狭窄，瓣口面积>1.5cm2;中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2;重度狭窄，瓣口面积<1.0cm2。瓣口面积<1.5cm2时就有血流动力学障碍，引起明显的症状。

1)呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。

2)咯血：

①突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为症状，由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致黏膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血;

②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰;

③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰;④肺梗死伴咯血。

3)咳嗽：支气管黏膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。

4)声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

(2)体征

1)心脏体征：①触诊心尖部舒张期震颤;②叩诊心界扩大，心腰部膨出，呈梨形(左房增大);③听诊心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进。严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音即Graham-Steell杂音。

2)全身体征：①重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，双颧绀红;②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性，下肢浮肿。

2.治疗原则

(1)一般治疗：①预防风湿热复发;②预防感染性心内膜炎;③无症状者避免剧烈体力活动;④存在肺淤血时应减少体力活动，限制钠盐摄入，可间断口服利尿剂;⑤避免可能诱发急性肺水肿的因素(如贫血、急性感染)。

(2)并发症的处理

1)房颤的治疗：主要包括抗凝治疗、控制心室率、复律并维持窦性心律等综合措施。需要注意的是：①对于快速心室率的患者应立即控制心室率，可先选用西地兰静脉注射，无效时可静脉注射钙离子拮抗剂以免舒张期充盈时间缩短，导致心排血量骤降;②出现血流动力学异常表现时，如血压骤降、心绞痛、急性肺水肿、黑蒙或晕厥者，应立即电复律;③血流动力学稳定时，不要急于复律，可在手术或介入治疗纠正瓣膜病变后再行复律;④对于左房内径>60mm者，即使已经纠正了瓣膜病变，但仍不予复律。

2)预防体循环栓塞：对于以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗，预防体循环栓塞：合并各类(阵发、持续或)房颤、既往有栓塞史(即使为窦律者)或合并左心房血栓、左房增大。抗凝药物华法林，将凝血酶原时间国际标准化比值(INR)控制在2～3之间;对高龄患者则控制在1.6～2.5之间。

(3)经皮球囊二尖瓣成形术：属介入治疗，能够扩大二尖瓣瓣膜面积，明显降低左心房的压力，有效地改善临床症状。

1)适应证：①单纯二尖瓣狭窄：主要是指仅二尖瓣中、重度狭窄且无并发症，无血栓、瓣膜无钙化且弹性好;②有临床症状伴手术禁忌证者;③无临床症状但存在高血栓风险或血流动力学紊乱风险的患者;前者包括既往有栓塞史、近期房颤者;后者包括静息时肺动脉收缩压>50mmHg、非心脏大手术以及妊娠期妇女等。

2)禁忌证：①左心房血栓形成;②轻度二尖瓣狭窄;③伴中、重度二尖瓣关闭不全;④严重的瓣膜钙化;⑤同时还伴有其他瓣膜的严重病变;⑥伴冠心病需要搭桥手术;⑦存在不适合成形术的临床因素，如老年、心功能Ⅳ级(NYHA分级)、性房颤及既往瓣膜成形术史、严重肺动脉高压。

(4)外科治疗：主要是指人工瓣膜置换术和二尖瓣瓣膜修补术。其中应优先考虑修补术且选择直视手术。

1)适应证：中、重度二尖瓣狭窄有临床症状，且心功能分级≥Ⅲ级的患者，如合并有以下情况考试虑外科手术治疗。①合并有左心房血栓形成;②合并有中、重度二尖瓣反流(关闭不全);③严重钙化;④不适用经皮球囊瓣膜成形术。

2)禁忌证：轻度二尖瓣狭窄。

二、主动脉瓣狭窄

1.临床表现

(1)症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。

1)呼吸困难：主要为劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2)心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。

3)晕厥或接近晕厥：常发生于运动或用力时，由脑缺血引起，其原因为：①运动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加;②运动加重心肌缺血，导致心排量降低;③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力;④体静脉回流减少;⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。

(2)体征

视诊：心前区可见抬举样搏动。

触诊：心尖部可触及收缩期抬举样搏动及颈动脉搏动延迟。

叩诊：心浊音界可正常或轻度向左扩大。

听诊心音：S1正常。严重狭窄时可闻及S2逆分裂，是由于第二心音主动脉瓣延迟关闭所致。心脏的典型杂音为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，≥3/6级呈递增-递减型，可向颈部传导。

2.治疗原则

(1)内科治疗

1)健康教育和随访：教育患者应注意适当的体力活动，中重度动脉狭窄应限制竞技运动，另应注意预防感染性心内膜炎。同时对无症状患者，定期随访行超声心动图检查：重度狭窄者每6个月/次，中度者1～2年/次，轻度3～5年/次。

2)药物治疗：无症状无需治疗。伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止致命性低血压。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。房颤的患者需抗凝治疗。

(2)外科治疗：主要行主动脉瓣置换术。

适应证(考试简化版)：①重度主动脉狭窄有临床症状者;②重度狭窄无症状，但满足以下任一情况：a.合并有左心功能不全(左心射血分数<50%);b.出现血压下降;c.需冠脉搭桥或其他瓣膜手术。

(3)介入治疗：球囊瓣膜成形术球、经导管主动脉瓣置换术。

【敲黑板】

1.主动脉瓣狭窄内科用药要小心：扩血管药物、硝酸酯类药物、降压药物要慎用。

2.主动脉瓣狭窄外科治疗以主动脉瓣置换术为主。

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