云南省怒江2022临床执业医师技能考题-病例分析之胆石病、胆道感染。临床执业医师考试分为实践技能考试和综合笔试考试，技能考试相对于来说还是比较简单的，好好练习复习，通过的难度不大，即便这样也不能放松下来，为此昭昭医考小编为大家准备了云南省怒江2022临床执业医师技能考题-病例分析之胆石病、胆道感染。

胆石病、胆道感染疾病

诊断公式

(一)1.诊断题眼：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎

2.鉴别诊断：胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、胆总管结石、胆管炎

3.辅助检查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。

4.治疗：禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。

(二)1.诊断题眼：Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗

阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

2.鉴别诊断：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎

3.辅助检查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)

4.治疗:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。

【例】女，56岁，右上腹痛伴寒战、发热3天。

患者3天前进食油腻食物后出现右上腹痛，疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热，褰战，腹胀，恶心，未呕吐。大便颜色变浅，小便色深黄，睡眠差。近两年有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、褰战、发热病史，经禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体:T39℃，P110次/分，BP80/60mmHa。体胖，神情淡漠、食水。皮肤、巩膜明显黄染，未见出血和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺未闻及干温性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，脂稍睛隆，右上腹肌略紧张伴局限性压痛，无反跳痛、肝魄肋下未及，Murphv征(-)移动性油音(-)，听诊肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常。

实验室检查:血常规:Hb110g/L，WBC17.0x109/，N0.90，Plt205x109/L。

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一、初步诊断(4分)

1.胆总管结石。(2分)

2.急性梗阻化脓性胆管炎。(2分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(4分)

1.既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。(1分)

2.本次发作有典型的Reynolds五联征(腹痛、黄疸、寒战和高热、休克和神志变化)。(1分)

3.右上腹肌略紧张伴局限性压痛。(1分)

4.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。(1分)

三、鉴别诊断(3分)

1.急性胆囊炎。(1分)

2.胰头癌及壶腹周围癌。(1分)

3.肝脓肿。(1分)

四、进一步检查(7分)

1.腹部B超。(3分)

2.腹部CT或MRI(MRCP)。(1分)

3.肝脏酶学及胆红素测定。(1分)

4.尿常规、粪常规。(1分)

5.血清肿瘤标志物(CA199、CEA等)。(0.5分)

6.ERCP或PTC(拟行ENBD或PTCD者)。(0.5分)

鼻胆管引流

皮肝穿刺胆道引流术

经皮经肝胆管造影

鼻胆管引流(ENBD)_经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)PTC经皮经肝胆管造影

五、治疗原则(4分)

1.禁食、输液，补充血容量。(1分)

2.静脉应用抗生素。(1分)

3.维持水、电解质及酸碱平衡。(0.5分)

4.急症手术治疗(胆总管切开减压、T管引流，亦可采用PTCD或ENBD)。(1.5分)

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