临床诊断泌尿系统感染病例分析：广东河源临床医师技能操作辅导

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临床诊断泌尿系统感染病例分析：广东河源临床医师技能操作辅导

【诊断】

1.膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。

2.急性肾盂肾炎除尿路刺激征外，还可有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染症状。

3.慢性肾盂肾炎早期症状不典型，常无体征，怠性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎，晚期出现高血压、贫血、肾小球及肾小管功能障碍。

4.尿常规蛋白阴性或微量，有时有白细胞管型，肉眼血尿，尿白细胞数和红细胞数增加。

5.尿涂片镜检平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。

6.尿细菌定量培养杆菌≥105/ml，球菌≥103/ml。

【鉴别诊断】

1.全身感染。

2.泌尿系肿瘤。

3.肾结核，其尿路刺激征突出，尿菌(一)，但结核菌(+)。

4.尿道综合征，其尿菌阴性。

【进一步检查】

1.尿常规。

2.尿涂片镜检。

3.尿细菌定量培养。

4.肾功能检查。

5.静脉肾盂造影、逆行肾盂造影。

6.肾脏B超和腹部平片检查。

【治疗原则】

1.抗生素治疗用药原则

①最好根据药物敏感试验选择敏感的有效抗生素;以选用杀菌药物为佳。

②在无药敏结果时，应对革兰阴性杆菌有效的并在肾内浓度高的抗生素。

③下尿路感染应选用尿中浓度高的抗生素。

④上尿路感染宜选用血、尿浓度均高的抗生素。

⑤选择肾毒性低的抗生素足量、足疗程应用，并追踪观察疗效。

2.急性膀胱炎的治疗包括单剂疗法和短程疗法。

3.急性肾盂肾炎

①轻型口服抗生素14天。

②较严重型静脉注射或肌内注射抗生素14天。

③重症联合应用抗生素14天。

【典型例题及得分要点】

例题

主诉：男性，56岁，间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。

病史：患者于28年前因会阴外伤后出现“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星(氟哌酸)无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。

查体：T 38.7℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 128/85mmHg;急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢无永肿。

化验：Hb 122g/L，WBC 24.7×109/L，中性粒细胞0. 89;尿蛋白(+)，尿WBC多数/HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC 5～10个/HP。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断慢性肾盂肾炎急性发作。

(2)诊断依据

①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热。本次发病急剧，存在下尿路引流不畅因素。

②下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。

③血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数/HP，可见脓细胞和WBC管型。

2.鉴别诊断(5分)

①下尿路感染。

②肾、尿路结核。