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肾结核

一、病理

1.病理过程

(1)病理型肾结核(在肾皮质内)：结核杆菌经血行播散进入肾皮质肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。

如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。

(2)肾髓质结核(进入肾髓质)：结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。

(3)临床型肾结核(进入肾盂，出现症状)：经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。

2.病理变化

(1)早期：肾皮质内多发性结核结节——中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。

(2)病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。

(3)钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。

3.结局

(1)肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。

注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。

(2)膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小(不足50ml)。

(3)肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流(对侧肾积水)。

(4)尿道狭窄：尿道结核性溃疡等导致尿道狭窄，引起排尿困难。

二、临床表现

多见于20～40岁青壮年人，男多于女。90%为单侧。

1.慢性膀胱刺激症状　尿频、尿急、尿痛。尿频出现较早。最初：由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致;以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛;晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

2.血尿　多为终末血尿，不是全程血尿!为重要症状。

机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩引起。

3.脓尿　常见症状。严重者尿液如淘米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。

4.腰痛和肿块

(1)腰痛：一般不明显;只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。

(2)肿块：较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。

5.全身症状　可无;晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。

双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

6.合并男性生殖系统结核　从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核，附睾触及不规则硬块。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。

三、诊断与鉴别诊断

1.病史

(1)慢性膀胱炎为进行性加重的膀胱刺激症状。

(2)有肾外结核病灶，并伴有终末血尿。

(3)有附睾结核。

(4)抗菌药物治疗无效。

2.尿液检查　酸性脓尿，尿普通细菌培养无细菌生长。尿中找到结核杆菌起决定意义。尿沉淀涂片找结核杆菌：以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。

3.影像学检查

(1)B超：简单易行。

(2)X线

1)泌尿系统平片(KUB)显示钙化。

2)静脉尿路造影(IVU)可了解患侧肾功能、病变程度与范围。

(3)CT和MRI：在双肾结核，或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时用CT、MRI。

CT：对中晚期肾结核，能显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。

MRI水成像：诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

4.膀胱镜检查　膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕;膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

注意：膀胱挛缩容量<50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

5.鉴别诊断

(1)非特异性膀胱炎。

(2)泌尿系统肿瘤、结石可见血尿。

6.延误肾结核诊断的原因

(1)满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因。

(2)诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核。

(3)发现附睾结核，未做泌尿系统检查。

四、治疗

1.抗结核药物

(1)早期药物治疗多能治愈。

(2)严重、需行手术治疗者，术前术后均应行药物治疗。

常用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

三联疗法：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺(药量要充分，疗程要足够长)。

如膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，头2个月可加用肌注链霉素(需做皮试)，服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇。应注意链霉素对听神经的损害。同时服用保肝药。

2.手术

(1)手术治疗原则：

①无身体其他部位的活动性结核病灶;

②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物;

③术中尽量保留正常肾组织。

(2)手术方法及适应证

1)肾结核病灶清除术：手术清除肾结核病变组织。

适用于：与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核药物治疗3～6个月无效者。

2)肾部分切除术：适用于：与肾盂相通，但病灶局限在病肾一极，经抗结核治疗3～6个月后。

3)肾切除术：

①一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常应手术切除病肾;

②一侧肾已无功能，对侧肾已重度积水但肾功能代偿尚好，应切除无功能肾，以后再设法解除引起对侧肾积水的梗阻病因;

③双侧肾结核：先积极抗结核治疗，后切除无功能肾。

4)肾造瘘术：适用于：晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能耐受结核肾切除者;先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再做结核肾切除术。

5)输尿管狭窄手术治疗：如狭窄较局限：在抗结核3～6个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱应做输尿管膀胱吻合术。

6)肠膀胱扩大术：适用于结核性膀胱挛缩;切除病肾后，再经3～6个月抗结核治疗，再行膀胱扩大术。

7)尿道狭窄治疗：尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为保护积水肾的功能，应施行：

①输尿管皮肤造口术;

②直肠膀胱术;

③回肠膀胱术;

④可控性尿流改道术。

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