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骨　折　　

一、临床表现

1.局部表现

(1)一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。

(2)特有体征：具有下述3种之一：

1)畸形：短缩、成角或旋转畸形等。

2)异常活动：无关节部位出现不正常活动。

3)骨擦音或骨擦感。

有的骨折不出现特有体征(如裂缝骨折和嵌插骨折); 须经X线拍片确诊。

2.全身表现

(1)休克：出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。

(2)发热：出血量较大的骨折，血肿吸收可出现低热，不超过38℃。若出现高热，考试虑感染的可能。

二、影像学检查

1.X线　明确诊断和指导治疗。3个细节：

①应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内;

②对侧——对比;

③临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后1～2周复查X线。

2.CT和MRI　骨盆及脊柱骨折，可了解脊髓或神经的受压情况。(强调TANG：首先依然是X线!)

三、骨折的并发症

1.早期并发症

巧记——2-2-1：2个综合征，2个损伤，1个休克。

(1)骨筋膜室综合征

1)概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合征。

2)最多见于：前臂掌侧和小腿。

(2)脂肪栓塞综合征：多见成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。表现：呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。胸部X线：广泛性肺实变。

(3)重要内脏器官损伤：邻近的内脏器官损伤，如肝、脾破裂;肺损伤;膀胱、尿道损伤(骨盆骨折)以及直肠损伤(骶尾骨骨折)等。

(4)重要周围组织损伤

1)重要血管损伤：股骨髁上骨折——腘动脉;胫骨上段骨折——胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉。

2)神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折——桡神经;腓骨颈骨折——可损伤腓总神经;脊柱骨折——脊髓损伤。

(5)休克。

2.晚期并发症(10，2021+4)

(1)关节僵硬：骨折和关节损伤最为常见的并发症。

(2)缺血性肌挛缩：最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形——爪形手和爪形足。

(3)感染：开放性骨折污染重或软组织损伤重，可能发生感染。

(4)缺血性骨坏死：股骨颈骨折——股骨头缺血性坏死;腕舟骨骨折——近折端缺血性坏死。

(5)创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀。

(6)损伤性骨化(骨化性肌炎)：见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。实质：化生(TANG)。多见于肘关节。

(7)压疮：长期卧床，骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易形成压疮。常见于骶骨部、髋部和足跟部。

(8)坠积性肺炎：长期卧床。

(9)下肢深静脉血栓形成：骨盆/下肢骨折，长时间制动导致。

(10)急性骨萎缩：损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，又称反射性交感神经性骨营养不良。

【补充TANG】好发于手、足骨折后。

【小结·早5晚10】

早期——2-2-1：2个综合征，2个损伤，1个休克;

晚期——1-1-1-3-4：1个最常见，1个最严重，1个血栓，3个感染，4个骨相关。

四、急救

1.骨折急救的目的　用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转送。包括：

①抢救休克;

②包扎伤口;

③妥善固定;

④迅速转运。

2.急救固定的目的

(1)避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等。

(2)减少骨折端的活动，减轻患者疼痛。

(3)便于运送。

五、治疗原则

1.骨折的治疗原则

2.常用复位和固定方法

复位标准——指南、大纲均无，但很重要!TANG

(1)解剖复位：骨折段通过复位，骨折对位对线完全良好，恢复了正常的解剖关系。

(2)功能复位：即经复位后，两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。

六、开放性骨折的处理

原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，争取将开放性骨折转化为闭合性骨折。

1.清创的时间　越早越好。伤后6～8小时内清创，绝大多数能一期愈合。

2.清创的要点

(1)清创：使创口变成清洁的。

1)粉碎性骨折骨片的处理

①游离小骨片——去除;

②与周围组织尚有联系的小骨片——保留，并予复位;

③大块骨片——即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。

处理：用0.1%活力碘浸泡5分钟，再用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处。

2)其他组织的处理

①肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复;

②关节韧带和关节囊：尽量保留，有利于关节的稳定和功能恢复;但严重挫伤者，应予切除;

③骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合。

(2)组织修复

1)骨折固定：最简单、最快捷。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后6～8小时者，不宜内固定，否则易导致感染。

2)清创时修复肌腱、神经、血管。

3)创口引流。

(3)闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合，是转化为闭合性骨折的关键，也是清创术的主要目的。

常用：①直接缝合;②减张缝合和植皮术;③延迟闭合;④皮瓣移植。

七、骨折的愈合标准

1.骨折局部无压痛及纵向叩击痛。

2.骨折处无异常活动。

3.X线骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线——注意!不是骨折线消失。

4.解除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min，如为下肢不扶拐能平地连续步行3min，并不少于30步;

5.连续观察2周无变化，骨折处无变形。

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