西藏拉萨临床执业医师实践技能考试题-病例分析之冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床执业医师考试分为实践技能考试和综合笔试考试，技能考试相对于来说还是比较简单的，好好练习复习，通过的难度不大，即便这样也不能放松下来，为此昭昭医考小编为大家准备了西藏拉萨临床执业医师实践技能考试题-病例分析之冠状动脉粥样硬化性心脏病。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

男性，74岁。反复胸痛4天，加重5小时。

患者在4天前步行时出现心前区疼痛，为胸骨后闷痛，无放射，持续10分钟。休息后可自行缓解，之后上述症状反复发作，5小时前因情绪激动再发胸痛，程度较前剧烈，无出汗，无恶心、呕吐，无心悸、头晕，急诊入院。发病以来精神、饮食可，睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往糖尿病15年，口服降糖药，空腹血糖控制在8～12mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L。无烟酒嗜好。

查体：T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神清合作，双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺底可闻及少量细湿啰音。心率66次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及S4，A2=P2。腹软，无压痛。反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。

心电图(入院时心电图)：见下图

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一、初步诊断(4分)

反复胸痛4天，加重5小时

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。(0.5分)

急性广泛前壁心肌梗死(仅答“心肌梗死”得1分)。(1.5分)

心功能Ⅱ级(Kilip分级)。(1分)

2.2型糖尿病。(1分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

反复胸痛4天，加重5小时

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死

①老年男性，急性病程，有糖尿病病史。(1分)

②情绪激动诱发胸痛并加重。(0.5分)

③查体：心音低钝、心尖部可闻及S4。(0.5分)

④心电图示：窦性心律，V1～V5导联ST段弓背向上抬高。(1分)

⑤Killip分级：双肺底可闻及少量细湿啰音，考虑心功能Ⅱ级。(1分)

2.2型糖尿病有糖尿病病史，空腹以及餐后血糖均高于正常。(1分)

三、鉴别诊断(3分)

反复胸痛4天，加重5小时

1.反流性食管炎。(1分)

2.心绞痛。(1分)

3.肺栓塞。(1分)

四、进一步检查(5分)

1.动态监测心电图，心肌损伤标志物。(1分)

2.胸部X线片检查。(1分)

3.超声心动图检查。(1分)

4.血电解质，肝、肾功能，血脂，凝血功能，血常规，D-二聚体检查。(1分)

5.冠状动脉造影。(1分)

五、治疗原则(5分)

1.卧床休息，持续心电图监护，吸氧。(0.5分)

2.镇痛及抗凝治疗。(1分)

3.心肌再灌注治疗(静脉溶栓或介入治疗)。(1分)

4.降糖治疗。(1分)

5.冠心病二级预防治疗(抗血小板聚集、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、调脂治疗、改善生活方式等)。(1.5分)

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