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门静脉高压症

一、病因和发病机制

交通支扩张——门静脉的交通支“4”(TANG)

①胃底-食道下段交通支;

②直肠下端-肛管交通支;

③前腹壁交通支;

④腹膜后交通支。

其中——食管下段、胃底静脉曲张：最具临床意义。此处静脉压力差最大;患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜。

坚硬粗糙食物的机械损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高，可能导致曲张静脉破裂，引发致命性大出血。

二、治疗

针对顽固性腹水，内科治疗无效，可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。

针对严重脾大，合并明显脾功能亢进;

最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者——单纯脾切除术。

针对食道胃底静脉破裂出血——重点。

【针对食道胃底静脉破裂出血】

1.非手术治疗

(1)补充血容量。

(2)药物：急性出血血管收缩药——生长抑素、血管加压素、垂体后叶素。

(3)三腔管压迫止血

1)用于：药物或内镜治疗无效或无条件及时行内镜治疗者。可使80%的食管胃底曲张静脉出血得到控制。

2)放置三腔管的3点注意：

①一般放置24小时，如出血停止应先排空食管气囊，后排空胃气囊;

②放置时间：不超过3～5天，否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等;

③每隔12～24小时，应将气囊放空10～20分钟。

(4)内镜

1)内镜下食管曲张静脉套扎术：更简单和安全，目前已公认为控制急性出血的方法。

2)胃底静脉曲张：组织胶注射。

3)硬化剂注射：并发症为食管溃疡、狭窄或穿孔。

(5)经颈静脉肝内门体分流术：不足——支撑管进行性狭窄;并发肝功能衰竭和肝性脑病。

2.手术　目的：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。

急诊手术适应证：

①以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗无效者;

②经充分的内科治疗仍不能控制出血，或短暂止血后又复发者。

(1)门体分流术：非选择性、选择性。

①非选择性门体分流术：将门静脉血完全转流入体静脉。

优点：止血效果好;缺点：肝性脑病发生率高(30%～50%)。

②选择性门体分流术：远端脾-肾静脉分流术。

优点a：可降低食管胃底曲张静脉的压力。

优点b：同时保存门静脉的入肝血流，肝性脑病的发生率低(相对而言)。

不足：大量腹水及脾静脉口径较小的患者不适用。

(2)断流手术：脾切除+阻断门奇静脉间的反常血流。脾切除+贲门周围血管离断术——最为常用。

优点a：操作较简单，对患者打击较小，能达到止血目的。

优点b：能维持入肝血流，对肝功能影响较小，并发症(肝脑)发生率及手术死亡率较低;术后生存质量高。

急诊手术——止血+减轻肝脑——一箭双雕!

3.关于预防性手术　对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者，特别是没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术，重点：内科护肝。

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