2023年临床执业医师技能病例分析例题-脾破裂

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脾破裂

[病例摘要]

男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

查体：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb82g/L,WBC90×109/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.脾破裂，腹腔内出血

2.肋骨骨折

(二)诊断依据

1.左季肋部外伤史

2.胸片证实肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状

4.腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断(5分)

1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠

3.血胸

三、进一步检查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血肿块

2.腹部平片：有无膈下游离气体

3.胸片：肋骨，胸腔积液

4.腹腔穿刺

四、治疗原则(3分)

1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血

2.开腹探查：脾切除

条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

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