2017年临床医师实践技能：胸膜腔诊断

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患者男，18岁，经体检和X线透视确诊为右侧胸腔积液，需要诊断性胸膜穿刺(在医用模拟机上操作)(20分)

(1)患者体位正确(2分)；

假人面向椅背坐下，双臂放在椅背上，前额放在前臂上。起不来的可以采取半坐的姿势，双手握在患侧前臂的枕部。

(2)穿刺点选择正确(3分)；

穿刺点选在胸部叩诊最明显的部位，一般取在肩胛线或腋后线第7、8肋之间；有时通过超声定位选择确定腋中线第6 ~ 7肋间间隙。

(3)正确消毒、铺毛巾、局部麻醉和无菌操作(8分)

(1)常规消毒皮肤范围。消毒直绕穿刺点15 cm左右。(1分)

戴无菌手套：(5分)

盖上消毒孔巾。从穿刺部位下肋骨上缘抽取5ml 2%利多卡因，模拟从皮肤到胸膜壁的局部浸润和麻醉。(2分)

(4)模拟穿刺操作正确(5分)

穿刺前测血压(1分)

候选人用左手和中指固定穿刺部位皮肤，用右手将穿刺针剩余的三根针转到胸腔封闭的地方，然后将穿刺针刺在麻醉处，转动三通活针泵液。第一台泵不应超过600ml，下一台泵不应超过l000 ml。(1分)

助手用止血钳帮助固定穿刺针：防止穿刺过深，损伤肺组织。当注射器充满时。转动三通旋塞与外界沟通。排出液体。(1分)

如果用粗长穿刺针代替胸穿刺针，则应使用血管钳夹住连接在持针器后面的橡胶管。胸膜腔穿刺后，连接注射器，松开镊子，泵入液体。(1分)

抽吸结束时，按压并消毒穿刺口，用无菌纱布覆盖部位，按压后固定。(1分)

(5)术后正确治疗(1分)后，再次测量血压。

密切观察，当可能出现胸部压迫、气胸或晕厥时，必须立即诊断并给予治疗。

(6)问题：为什么穿刺针点从肋骨上缘进入(1点)

因为肋骨下缘有神经和血管，肋骨上缘的针可以避免损伤。

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