2017临床医师实践技能：关节痛诊断思路

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1.病史收集

(1)目前病史：病史对关节痛的病因分析颇具启发性，需详细询问以下问题：

1)发病方式：急性发病常考虑急性关节痛的常见病，慢性发病常考虑慢性关节痛的常见病，如急性痛风性关节炎、创伤性关节炎、风湿热等。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎往往起步较慢。

2)性别：有出血倾向的男性可考虑血友病关节炎；脊椎关节炎、痛风多见于男性；系统

红斑狼疮在女性中更常见。

3)年龄：风湿热、传染性关节炎多见于青少年；系统性红斑狼疮多见于20 ~ 40岁人群。骨关节炎、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤多见于中老年人。肩周炎常发生在50岁以上。

4)发病诱因：是否有感冒、疲劳、怀孕、分娩、感染、精神因素。痛风性关节炎常发生在暴饮暴食后；风湿热发病前1 ~ 4周有链球菌感染史(扁桃体炎、咽炎)。

5)关节表现：单一关节疼痛一般见于感染性关节炎或创伤性关节炎，骨关节炎也可见；最初的疼痛仅位于第一跖趾关节，见于痛风；大关节对称性和游走性疼痛在风湿热中更常见；类风湿性关节炎以近端指间关节、掌指关节或腕关节等上肢关节疼痛多见；疼痛主要在膝关节、踝关节等下肢关节，多见于脊柱关节炎、反应性关节炎；在骨关节炎中可以看到远端手的指间关节疼痛。

6)关节外表现(全身表现):是否发热、咽痛、晨僵、贫血、皮下结节、口腔溃疡、眼炎(巩膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎等)。)，病程中伴有尿道炎、肠炎、心包炎、淋巴结肿大。

7)伴随疾病：当伴有脓毒血症和一些急性感染性疾病，或关节腔内注射药物后关节肿胀疼痛时，考虑感染性关节炎；菌痢后关节痛或尿路感染后关节痛，考虑反应性关节炎(Wright综合征)；有贫血发热出血的，考虑急性白血病；伴有发热和多系统损害，考虑系统性红斑狼疮。

8)用药：长期服用糖皮质激素后出现髋关节疼痛和运动障碍的患者，考试虑股骨头缺血性坏死的可能性。

9)职业：重体力劳动者、运动员、运动障碍者常患创伤性关节炎；经常旋转前臂和拉伸关节的工人，如木匠、水管工和网球运动员，可能患有桡臂滑囊炎，导致关节疼痛。

(2)询问既往病史和其他病史

1)其他疾病及关节痛史：是否有甲状腺疾病、糖尿病、肝炎、肺结核等疾病。

2)个人史和家族史：家庭中是否有类似疾病和其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性质，是否有因工作导致的关节损伤和过度使用，是否使用过某些药物，是否接触过毒物。

2.身体检查关节的局部检查很重要，但全身情况的检查也不能忽视，因为有些关节炎是全身疾病的一部分，如败血症、系统性红斑狼疮、风湿热、白血病、多发性骨髓瘤等。经常表现出关节痛。

(1)地方联合检查

1)病变范围：确定是单关节病变还是多关节病变。单关节疾病多见于化脓性关节炎和急性痛风性关节炎。多关节疾病在类风湿性关节炎中更常见。

2)患关节是否双侧对称：对称性关节肿痛在类风湿性关节炎中最为常见。

3)是否存在外周肌肉萎缩：类风湿性关节炎、脊柱关节炎等慢性关节炎疾病中发现关节外周肌肉明显萎缩。

4)是否

5)关节肿胀：类风湿性关节炎可见指间关节梭形肿胀；指关节坚硬骨质，见于骨关节炎。

6)关节腔是否积液：膝关节腔积液较多时，可出现浮髌骨现象，主要见于急性化脓性关节炎、反应性关节炎、类风湿性关节炎、痛风急性期。对于关节积液患者，关节腔穿刺滑液检查有助于鉴别诊断。

7)是否有运动障碍或关节畸形：类风湿性关节炎可见指关节尺偏、鹅颈畸形；膝外翻畸形在骨关节炎中很常见。

(2)体检：是否有贫血、肥胖、眼炎、皮疹、皮下结节、周围淋巴结肿大、肺咯吱声、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

3.辅助检查

(1)实验室检查

1)血常规：类风湿关节炎、痛风等疾病活动期可见白细胞升高；白细胞显著增加时考试虑感染性关节炎的可能性；有幼稚细胞，考虑急性白血病。

2)尿常规：系统性红斑狼疮患者的尿检常出现蛋白质、红细胞、白细胞甚至管状型。

3)血沉：血沉测定有助于区分关节病变是炎性还是非炎性。在大多数骨关节炎、创伤性关节炎和各种炎性关节炎的稳定期，ESR是正常的，而在各种炎性关节炎的活跃期，ESR迅速升高。

4)血清抗链霉素“0”效价测定：抗“0”有助于风湿热的诊断。

5)血尿酸的测定：血尿酸的明显升高对痛风的诊断有重要价值。

6)自身抗体：类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体有助于类风湿关节炎的诊断；抗核抗体、抗ENA抗体和抗dsDNA抗体有助于系统性红斑狼疮的诊断。

7)遗传标记：HLA-B27基因亚型有助于强直性脊柱炎的诊断。

(2)影像学检查：可观察关节面、关节腔、软组织及关节周围骨结构的变化。

1)X线片：关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松、关节面模糊、骨质侵蚀、关节间隙狭窄、关节融合、脱位。胸部x光片可以显示是否有间质性肺病或胸腔积液。

2)CT比普通X线更灵敏。骶髂关节CT可早期发现期的骶髂关节病变。

：手关节及腕关节的MRI检查可以发现早期的滑膜炎改变、骨质破坏;骶髂关节MRI对于诊断早期强直性脊柱炎也很有帮助。

(3)其他检查

1)关节腔穿刺以及滑液检查：关节滑液的颜色、黏蛋白含量、蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数及分类、有无晶体、有无病源菌等，对各类型关节炎的鉴别诊断有一定意义，特别是对化脓性关节炎和痛风的诊断有参考价值。痛风性关节炎急性发作时，抽取滑液检查，在偏振光显微镜下可以发现呈针状的尿酸盐结晶，这是诊断痛风性关节炎的金标准检查方法。

2)关节镜及关节滑膜组织活检：可以在关节镜下进行滑膜组织活检，并对滑膜进行组织病理学分析，这种方法创伤小，活检成功率高，对于多种不同类型关节炎的诊断、鉴别诊断均有很高的价值。

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