2017年临床医师实践技能练习：关节疼痛的常见原因

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(1)概述

关节痛是最常见的临床症状之一，见于孤立的关节疾病，也可作为其他器官或全身疾病的伴随症状。关节痛是关节炎症最直接的反映，几乎所有关节炎患者都有。一方面可以反映疾病的严重程度，另一方面经常作为判断疗效的指标。

关节痛可分为急性关节痛和慢性关节痛。急性关节痛具有发热、急性关节炎症的特点，如红肿、发热、疼痛、功能障碍等；慢性关节痛常持续数月甚至数年，其临床表现为关节肿胀疼痛、畸形和不同程度的功能障碍。长期延长病程可导致骨质疏松和明显的废用性肌肉萎缩。由于关节痛的病因很多，且临床表现非常相似，有时很难做出临床诊断和鉴别诊断。

(二)常见病因、发病机制和临床特点

1.病因和机制

(1)急性关节疼痛

1)与感染因素有关的关节炎：如急性化脓性关节炎、病毒感染引起的关节炎等。

2)与自身免疫和过敏有关的关节炎，如风湿热、过敏性紫癜(关节型)等。

3)与代谢有关的关节炎：如急性痛风性关节炎。

4)肿瘤相关关节炎：如急性白血病关节炎。

5)其他：急性关节损伤等。

(2)慢性关节痛

1)弥漫性结缔组织疾病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮。

2)与脊椎炎相关的关节疾病，如强直性脊柱炎、莱特综合征等。

3)与代谢有关的关节炎：如慢性痛风性关节炎。

4)与退变相关的关节炎：如骨关节炎。

5)与感染因素有关的关节炎；如结核性关节炎、梅毒性关节炎等。

6)骨软骨疾病：骨质疏松。

7)肿瘤：多发性骨髓瘤等。

8)其他：慢性关节损伤等。

需要注意的是，慢性关节痛往往有急性发作。

2.临床表现

(1)类风湿性关节炎：是一种以慢性进行性关节炎症和骨质破坏为主要特征的全身性自身免疫性疾病，男女发病率约为1: 3。其临床特征是对称性多关节炎，最常见的是手、腕、肘和脚的关节疼痛、肿胀和晨僵。患者可能有发热、贫血、皮下结节、脉管炎、心包炎、淋巴结病等，血清中可发现类风湿因子、抗环瓜氨酸肽等多种自身抗体。没有正规治疗的类风湿性关节炎可以反复延长多年，最终导致关节畸形和功能丧失。

(2)系统性红斑狼疮(SLE)是一种由自身免疫反应介导、多种因素参与的弥漫性结缔组织疾病，以免疫炎症为突出表现。多系统受累和血清中以抗核抗体为代表的多种自身抗体是系统性红斑狼疮的主要临床特征。系统性红斑狼疮多见于育龄妇女，男女比例为1: 9。关节显示出压痛、肿胀或渗出，但关节炎没有侵袭性。

(3)强直性脊柱炎：是一种主要侵犯中轴骨骼的慢性炎症性疾病，以骶髂关节炎为标志。炎症可累及髋、膝、踝、肩等关节，常累及附着于骨(腱端)的肌腱和韧带，可引起肿胀疼痛、纤维性和骨性强直。该病有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27基因密切相关。

(4)骨关节炎：是一种关节软骨退变、破坏、骨质增生的慢性退行性疾病。主要临床表现为慢性关节疼痛、肿胀、僵硬和活动受限。男女比例为1: 2。

(5)痛风是由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少引起的一组疾病。最常见于中年男性。高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等临床常见，常与肥胖、高血压、高血脂、高血糖并存。

(6)传染性关节炎：细菌、病毒或真菌可通过多种不同途径进入关节引起关节炎，包括微生物的直接入侵或通过血液循环扩散到关节腔内。不同的病原体感染关节的方式不同，临床表现也不同。化脓性关节炎是由关节细菌感染引起的，多见于儿童、老年人和体弱者，易发生在膝关节和髋关节。如果不能早期诊断和早期治疗，细菌会破坏关节结构，导致关节功能丧失。

(7)风湿热：风湿热是上呼吸道A组溶血性链球菌感染引起的自身免疫性疾病，常侵犯关节、心脏、皮肤等器官。关节炎为游走性多发性，主要累及膝、踝、肘、腕、肩关节等大关节，局部红肿、发热、疼痛、压痛。

(8)结核性关节炎：多数患者患的是单关节。它在儿童、老年人和营养不良者中更常见。患病关节会出现疼痛、肿胀和运动障碍。关节疼痛在活动时加重，休息后略有缓解。滑膜液或滑膜组织中发现抗酸染色阳性杆菌，80%的结核分枝杆菌培养阳性。

(9)关节损伤：外伤或暴力引起的关节损伤，尤其是关节脱位和韧带损伤。

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