2021中医执业资考《内科学》知识：冠心病心绞痛临床表现及治疗

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冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔变窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死，并因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧的一种心脏病，统称为冠心病(CHD)，简称冠心病。冠心病的危险因素：年龄、性别、吸烟(不酗酒)

1.年龄：40岁以上中老年人

2.性别：男性发病率高于女性

3.血脂异常：脂代谢异常是最重要的危险因素

4.高血压：冠心病的独立危险因素

5.吸烟(不饮酒)

6.糖尿病与糖耐量

7.其他：肥胖、高热量高脂肪饮食、人格因素心绞痛稳定型心绞痛是慢性心肌缺血综合征，当心脏负荷突然增加时，血液需求增加，超过冠状动脉供血的代偿能力。

8.疼痛的机制：心肌缺血、局部心肌酸代谢产物增多等。刺激交感神经末梢，导致疼痛。

临床表现

1、典型心绞痛发作——发作性疼痛诱因：体力劳动、情绪激动、饱腹感、寒冷、心动过速：胸骨体上部或中部后，可辐射至肩部、左臂及无名指、小指。性质：常压迫、紧缩、挤压。时长：——5分钟左右。缓解不到15分钟：去除诱因和/或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解

2、不典型的心绞痛疼痛可以发生在从下颌到上腹部的任何地方，或者没有疼痛，只有明显的胸闷感。

3、症状发作时：心率加快，血压升高，皮肤湿冷出汗。偶尔：第四心音或第三心音驰骋，心尖暂时性收缩期杂音，第二心音劈开交替脉动。

实验室检查和其他检查：

1、发作时心电图：ST段压低0.1mV，ST段水平下移，T波倒置变异型心绞痛：弓背抬高ST段。

2、心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶CK-MB

3、放射性核素检查

4、冠状动脉造影：有诊断价值

5、心脏CTA

6、超声心动图诊断与鉴别诊断：根据典型心绞痛的特点和体征，可采用硝酸甘油短期缓解。结合年龄和冠心病危险因素，除其他原因引起的心绞痛外，一般可确诊。必要时应进行选择性冠状动脉造影。

缺血、心肌梗死和心脏神经官能症：大多数患者是中年或更年期妇女，她们经常抱怨胸痛，但她们是短期刺痛或持续钝痛，并且经常发出类似叹息的呼吸声。胸痛大多位于心尖附近，或经常改变，伴有心悸、乏力、头晕、失眠等神经症症状。

肋间神经痛和肋软骨炎：疼痛多为刺痛或灼痛，为持续性而非阵发性。咳嗽，呼吸困难，身体旋转会加重疼痛，神经沿线有压痛。

其他疾病引起的心绞痛：包括严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等。可引起心绞痛，应根据其他临床表现进行鉴别。非典型疼痛应与反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等食管疾病相鉴别。

治疗和预防治疗原则：改善冠状动脉供血，降低心肌耗氧量，治疗动脉粥样硬化。

1.休息

2.药物治疗：硝酸甘油和硝酸异山梨酯

舌下治疗：

1.药物治疗硝酸酯类：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油受体阻滞剂：心绞痛、高血压、心率增快患者。

2.美托洛尔钙通道阻滞剂：硝苯地平、地尔硫卓曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代谢、改善心肌氧供需平衡来治疗心肌缺血。支架，PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)

3.手术治疗：主动脉——冠状动脉搭桥术

运动疗法预防：

1.抗血小板聚集药物：阿司匹林肠溶片适用于所有无禁忌症的患者

2.他汀类药物：阿托伐他汀

3.ACEI或ARB可以降低冠心病患者心血管死亡和非致命性心肌梗死的风险。

卡托普利和氯沙坦治疗心绞痛：

1.经常因疲劳和情绪激动引起

2.胸骨中上部压迫性疼痛，辐射到左肩和左臂

3.持续时间超过3-5分钟，很少超过15分钟。

4.舌下含服硝酸甘油1-3分钟止痛。

5.稳定型心绞痛——ST段压低0.1mVT波倒置。

6.变异型心绞痛——ST段弓背标高

7.最有诊断价值检查——冠状动脉造影

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