2021中医执资考点复习总结：缺血性胸痛体诊治方式

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急性心肌梗死以冠状动脉疾病为基础，管腔内血栓形成，动脉粥样硬化斑块破裂，动脉粥样硬化斑块内或下方出血，血管持续痉挛，使冠状动脉供血急剧性减少或中断，相应的心肌严重性急性缺血，造成部分心肌坏死。

一、临床表现

1.疼痛：较早也是最突出的症状。疼痛的部位和性质与心绞痛相似，无诱因，程度重，持续时间长。休息和硝酸甘油片不能缓解(吗啡可以缓解)，患者经常感到烦躁、出汗、恐惧和死亡。

2.心律失常：常见死因，室性心律失常最多，室性早搏和室颤

3.低血压和休克：收缩压低于80mmHg

4.心力衰竭：急性左心衰竭

5.胃肠道症状：恶心呕吐，上腹痛，胀气，部分患者打嗝。

6.其他：发烧，心悸。

心脏体征：浊音心脏可轻度至中度增高，心率可增高或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现舒张期飞奔心尖区粗糙的收缩期杂音，或早期收缩中晚期有咔哒声的血压升高。之后实验室测试和其他测试都减少了。

二、心电图

(1)特征性改变：缺血性T波——T波倒置；受伤S-T段——弓背抬高；坏死性Q波——病理性Q波；

(2)动态变化发病数小时内，出现异常高和两个不对称的T波数小时后，ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波相连形成单相病理性q波出现在数小时至两天内，r波减少；ST段上升数天至两周，逐渐回到基线水平，而t波变平或倒置；数周至数月后，t波呈v形倒置，有两条对称的分支；是慢性相变。

(3)心肌梗死定位诊断v 1——v——前壁心肌梗死v——v 5——定位前壁心肌梗死v 1——v 6——广泛前壁心肌梗死、、AVF——下壁心肌梗死、aVL、“高”v 4——v 6v——v 7r——心室

三、超声心动图检查。放射性核素检查

实验室检查血液常规检查：

白细胞可增加至(10335420)109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉快血液中心肌坏死标志物：肌红蛋白：较早出现，特异性差肌钙蛋白I或T:最敏感，特异性强(符号性)，持续时间长的肌酸激酶同工酶(CK——MB):早期诊断，反映梗死面积，诊断和鉴别诊断溶栓效果：

根据冠心病危险因素相关病史，典型临床表现，典型心电图改变，血清肌钙蛋白和心肌酶，鉴别诊断：

1.心绞痛

2.急性心包炎：疼痛与发热同时发生，咳嗽、深呼吸、前倾往往加重疼痛，早期出现心包摩擦音；除房室折返性心动过速外，其余导联心电图均有st段后凸和T波倒置，无异常Q波出现，血清酶无明显升高。

3.急性肺栓塞：突发剧烈胸痛、气短、咳嗽、咯血或休克。右心负荷急剧增加，如紫绀、右心室急剧增大、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝肿大等。典型心电图表现为s、q、t。肺动脉造影可以确诊。

4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等。均有上腹痛，并可能伴有休克。

5.主动脉夹层：胸痛迅速达到高峰，呈泪液状，常辐射至背部、腹部、腰部或下肢，有明显的di

患者发病后无明显心力衰竭、休克和严重心律失常并发症，一般预后良好；室性心动过速、室颤等严重心律失常或心源性休克、急性左心衰竭急性期尤其是发病后1周内的患者，预后较差。部分患者，尤其是大面积前壁心肌梗死患者，出现二尖瓣乳头肌破裂、室间隔穿孔或心脏破裂等严重并发症，需要手术治疗，死亡率极高。

四、治疗和预防

1.监测和一般治疗。镇痛：肌注哌替啶和皮下注射吗啡(吗啡：急性左心衰竭和急性心肌梗死)硝酸甘油和硝酸异山梨酯

2.再灌注治疗：入院后30分钟/发病后——6小时，最迟在12小时内。

介入治疗：PCI(经皮冠状动脉介入治疗)溶栓治疗：无禁忌症，应立即(接收患者后30分钟内)进行溶栓治疗。溶栓药物的应用：尿激酶(UK)、链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt——PA)。

洋地黄制剂应在梗塞后24小时内避免使用。

4.消除心律失常

(1)心肌梗死心室颤动异步直流电复律

(2)心肌梗死室性早搏/室性心动过速利多卡因心肌梗死室性心律失常反复胺碘酮

(3)心肌梗死窦性缓慢阿托品

(4)心肌梗死房室传导阻滞(二度或三度血流动力学障碍)人工起搏器

(5)心肌梗死室上性心动过速维拉帕米。同步直流电复律

5.控制休克

(1)补充血容量

(2)抗高血压药：多巴胺和去甲肾上腺素

(3)血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油

6.治疗心力衰竭急性左心衰竭：以吗啡(或哌替啶)和利尿剂为主，血管扩张药减轻左心室负荷，短效ACEI从小剂量开始，避免在梗死后24小时内出现洋地黄类右心室梗死。

7.恢复期治疗：2—4个月，应避免过度体力劳动或精神紧张。

8.并发症的处理。

9.非ST段抬高心肌梗死的处理：不适合溶栓。低危组：阿司匹林肠溶片，低分子肝素——为主要中危组和高危组：干预预防为。一级预防：干预生活方式，预防动脉粥样硬化和冠心病

二级预防：预防再梗死等心血管事件

①抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片或氯吡格雷)抗心绞痛治疗(硝酸酯类)

②受体阻滞剂

③控制血脂水平，戒烟4控制饮食，治疗糖尿病5普及冠心病知识急性心肌梗死

1.有一颗皇冠心病病史

2.胸骨中上段，向左肩、左臂内侧放射，濒死感

3.持续时间多在30分钟以上

4.休息和含服硝酸甘油不能缓解

5.可出现各种心律失常、急性左心衰、心源性休克

6.心电图特征：病理性Q波——心肌坏死ST段弓背向上抬高——心肌损伤T波倒置——心肌缺血

7.心肌坏死标记物——确诊肌红蛋白——较早肌钙蛋白——最特异CK—MB——反应梗死范围，判断溶栓效果

8.定位诊断：V1—V6：广泛前壁V1—V3：前间壁心梗V3—V5：局限前壁ⅡⅢAVF：下壁心梗

9.并发症：

（1）心室颤动→非同步直流电复律

（2）室性→利多卡因、胺碘酮

（3）窦缓→阿托品

（4）房室传导阻滞→人工心脏起搏器

（5）室上速→维拉帕米、同步直流电复律

10.治疗：止疼——吗啡再灌注（溶栓）——PCI、尿激酶、链激酶、rt-PA溶栓时间：发病12h内或入院30分钟

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