2021乡村全科助理实践技能：病史采集

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病史采集模板名称：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _评分：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _回答：(请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔回答)询问内容：

(1)当前病史

(2)在相关病史上反复练习，书写可被识别，抓紧时间，而且千万别忘了先写框架：环境和身体诱因：感冒(通常消灭肺部)、参与(通常消灭肺部)、进食(通常消灭肺部)、药物(通常消灭肺部)等。

(提示：没有明显的诱因真的写不出来)主要症状特征：部位、性质、程度(频率、紧急程度)、类型、时间规律(发作、持续时间或加重时间)、影响因素(加重或减轻因素)、发展演变等。

(提示：我真的写不出所有症状。位置、性质、程度、时间规律、影响因素、注意灵活运用)每个症状的回答规则1。发热程度和发热类型(每日体温变化规律)，伴有无所畏惧的寒颤和寒颤。

2.疼痛的具体部位、程度、性质、频率、持续时间、加重或减轻因素。

(1)头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素。

(2)胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间、有无辐射、加重或缓解因素(与活动和呼吸的关系)。

(3)腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、放射痛、与排便的关系、加重或减轻因素(与饮食的关系)。

3.咳嗽咳痰

(1)咳嗽：性质、语气、程度、发生时间和规律，加重或减轻的因素。有无咳痰，痰的性状和数量。

(2)咳嗽痰：性状、数量、颜色、有无异味、季节性、加重或减轻因素。

4.咳血痰中血液的数量、颜色和性质。咯血的严重程度、性质和数量。

5.水肿的起始位置、发展顺序和发展速度的关系，是否凹陷对称，体位和活动的变化。

6.吐血便血

(1)吐血：频率、数量、具体颜色、是否与食物混合。

(2)黑便：频率、数量、具体性状。血便：频率，颜色，性格。

7.腹泻日大便次数、数量、性状、加重或减轻因素。

8.黄疸的部位和颜色，是否有巩膜发黄，皮肤瘙痒，皮肤粘膜出血。

9.尿急、尿频、尿痛

(1)尿急：程度，是否有排尿困难或溢尿。

(2)尿频：排尿的频率，每次排尿的量，尿急的关系。

(3)尿痛：具体部位、性质、程度、发生时间。

10.血尿的具体尿色，是否有血块，是否为全程血尿，间歇性还是持续性。

11.阴道出血，出血颜色，有无血块。

12.意识障碍的程度、发生和变化。

伴随症状伴随症状应与原发和继发症状相关，包括临床显著阴性症状(用于鉴别诊断)，如腹痛，是否伴有呕吐、腹泻、发热等。有办法！诊疗后有没有去过其他医院，做过哪些检查(医院检查项目)

(提示：哪些检查我记不清了，但是血尿排便、胸部X线、心电图三个套路我总能摸到！)用药情况、疗效(具体治疗“药物”方法、剂量、疗效(提示：我不会写，都写“无规律治疗”)一般情况、饮食、睡眠、大便、体重、精神状态等。

注意位置改变伴随症状总结：万金油所有系统：发热，疲劳！呼吸系统症状：胸痛、胸闷、咳痰、咯血、呼吸困难、咽喉痛；循环系统症状：

胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力；消化系统症状：腹痛、恶心呕吐、呕血便血、腹泻便秘、黄疸消瘦；泌尿系统症状：无尿、少尿多尿、尿急、尿频、排尿困难、血尿、水肿、尿沫；内分泌系统症状：消瘦、烦渴、多食、多尿、心悸、畏热、多汗；

神经系统症状：头晕、头痛、惊厥、抽搐、肢体运动障碍、失语、头晕、意识障碍。

二、其他相关病史

1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。

2.是否有类似发作史、家族史和遗传史、烟酒嗜好、高血压、糖尿病和心脏病史；慢性(系统性疾病)病史。儿童喂养史，女性月经史，婚育史。

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