2021年乡村全科助理医师知识：《公共卫生-孕产妇健康管理》

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孕产妇健康管理，妊娠的确定

(一)早孕的确定

1.健康女性，绝经时有性生活史，月经规律，一旦月经过期，考试虑怀孕，如果月经过期超过10天，应高度怀疑怀孕。如果更年期持续2个月以上，更容易怀孕。需要注意的是，更年期是怀孕较早的症状，但不是怀孕的特殊症状。

2.早期妊娠反应发生在绝经后6周左右，包括畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、喜酸、厌恶油腻、恶心、早晨呕吐等症状。大多数早期妊娠反应在绝经12周后逐渐消失。

3.排尿频率增加的子宫压迫盆腔内的膀胱，导致孕妇尿频。当子宫扩大到盆腔以外时，症状自动消失。

4.乳房改变，乳房肿胀疼痛，乳房体积逐渐增大，明显静脉外露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围伴有皮脂腺增生的暗褐色结节称为蒙氏结节。

5.在妊娠试验中，常采用早孕试纸法检测受试者的尿液，阳性结果结合临床表现即可判断妊娠。

6.妇科检查显示，妊娠期阴道粘膜和宫颈阴道部分充血，呈紫蓝色。绝经后5~6周，子宫增大，丰满，呈球形。绝经后6~8周，子宫峡部极软，似乎宫颈与子宫不相连，称为黑加号。绝经后8周的子宫是未孕时的2倍，绝经后12周的3倍，可触及耻骨联合上方。

7.超声检查早期妊娠超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，估计孕周和出生人数，排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块和子宫异常。停经后5周可见孕囊，停经后6周可见胚芽和原心管搏动。

8.绝经后11~12周多普勒超声可听到胎心音。

（二）妊娠中晚期判断

1.腹部检查时子宫增大，由于脐与羞的距离、胎儿发育、羊水量、单胎、多胎，子宫底部高度不同。不同孕周的宫底生长率不同。宫底生长速度20~24周较快，平均每周增加1.6cm，36~40周较慢，平均每周增加0.25cm。正常情况下，妊娠36周时子宫高度最高，之后略有下降。

2.胎动是指胎儿的身体活动。孕妇往往在妊娠20周左右感觉到胎动，由于孕妇个人敏感度不同，有意识胎动的时间略有不同。有时腹部检查时可以看到或触摸到胎动。

3.孕20周后，可通过腹壁触及子宫内的胎儿体。孕24周后，可区分胎头、胎背、胎臀、胎肢。

4.孕18~20周孕妇用听诊器通过腹壁可以听到胎心音。胎心音是双音，像钟表的滴答声，正常频率110~160次/分。

5.超声可以了解胎儿生长发育，羊水，胎盘。

二、早孕健康管理从怀孕开始到怀孕13周之前(12月6日前)，孕妇是早孕健康管理的对象。孕早期至少要提供一次保健。主要目的是确定宫内妊娠和孕周，综合评价孕妇和胎儿的健康状况，筛选不适合妊娠的人

(三)孕妇健康状况评估(询问、全身检查、妇科检查、辅助检查、妊娠风险评估)

1.询问

(1)月经史：询问初潮年龄、月经周期、末次月经时间，末次月经是孕前末次月经的第。计算到期日。根据末次月经的第，月份会增加9或减少3；天数加7。如果孕妇记不清末次月经日期或哺乳期无月经来潮，可根据早孕反应开始时间、子宫大小盆腔检查、超声检查计算孕周和预产期。

(2)怀孕史：了解怀孕次数，包括本次怀孕。了解出生人数是指怀孕前28周以上的出生人数。了解是否存在自然流产、人工流产、死胎、死产、新生儿死亡和出生缺陷。

(3)既往病史和手术史：了解自己是否患有心脏病、肾病、肝病、高血压、贫血、糖尿病等。注意发病时间和治疗，了解自己做过什么样的手术。

(4)家族史：了解家族是否有肺结核、高血压、糖尿病、双胎妊娠等遗传相关疾病史。

(5)个人病史：了解吸烟、饮酒、吸毒、接触有毒有害物质、接触辐射等情况。

(6)丈夫健康状况：了解健康状况，是否有遗传病等。

2.一般检查

(1)测量身高和体重，计算体重指数(BMI)=体重(kg)/身高平方(m2)

(2)测量血压。

(3)听诊：听诊心肺，看有无异常。

3.妇科检查，检查外阴、阴道、宫颈、子宫及附件是否有异常。

4.辅助检查

(1)基础检查项目

1)血常规：血红蛋白值、白细胞值、血小板值等。

2)尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等。

3)血型：ABO血型，Rh血型。

4)肝功能：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、结合胆红素等。

5)肾功能：血清肌酐、尿素等。

6)乙肝：乙肝表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体、核心抗体。

(2)有条件地区推荐检查项目

1)血糖：空腹血糖。

2)阴道分泌物：滴虫、念珠菌、阴道清洁度等。

3)梅毒血清学检测和HIV抗体检测：了解是阴性还是阳性。

4)B超：了解胚胎的发育情况。

5.妊娠风险筛查第一医疗机构应对首次登记的孕妇进行妊娠风险筛查(表2-5-7)。如果孕妇符合筛查表中的一个或多个条件，筛查将被视为阳性。

(四)分类和处理

1.未发现异常应当在其《母子健康手册》上标注绿色标识，提供孕早期保健指导，同时告知出生缺陷的产前筛查和产前诊断的意义和时间。

2.发现异常对于筛查结果阳性的孕妇，应当在其《母子健康手册》上标注筛查阳性。有下列情况之一者及时转诊，2周内随访转诊结果：

①妊娠剧吐；

②阴道出血或腹痛；

③妊娠期合并内科疾病、精神神经疾病、传染性疾病等情况者；

④辅助检查异常等。

（五）保健指导保健指导主要包括生活方式、营养、心理保健、避免致畸因素和疾病对胚胎的影响等影响。

1.生活方式指导指导孕妇建立良好的生活习惯，生活起居要规律，保障充足的睡眠，进行适宜的运动，控制不良嗜好，戒烟戒酒。

2.营养指导妊娠最初6周胎儿神经管发育和形成的时期，此阶段预防胎儿神经管畸形极为重要。

（1）膳食应清淡、适口；

（2）早孕反应较重者，宜少量多餐，保证进食量。

（3）保证摄入足量富含碳水化合物的食物。

（4）多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸，富含叶酸食物有动物肝、肾，以及鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、水果及坚果等。由于叶酸补充剂比食物的叶酸能更好地被机体吸收利用，建议怀孕后继续每日补充叶酸0.4mg。叶酸有助于预防神经管畸形。

3.心理保健指导鼓励孕妇通过看书和听讲座等学习途径，了解妊娠及分娩等知识，减轻孕妇焦虑等不良心理反应。

4.避免致畸因素和疾病对胚胎的影响预防病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）和弓形虫感染；远离有毒有害的作业和环境，避免接触高温、电离辐射、有机溶剂、乡药等有毒有害因素的影响；谨慎用药（如抗癌药、性激素、抗癫痫药、抗甲状腺药和降糖药等对胚胎有致畸作用）。

【A1】孕早期进行健康管理访视后，未发现异常，应对《母子健康手册》进行何种标注

A.贴上黄色标注

B.贴上绿色标注

C.标注筛查阳性

D.无需标注

E.贴上红色标注

『正确答案』B

『答案解析』孕早期进行健康管理访视后，未发现异常，应对《母子健康手册》贴上绿色标注。

孕中期健康管理

（一）进行健康教育与指导通过各种形式为服务对象提供孕期营养与健康生活方式、心理保健、体重管理、产前筛查及产前诊断、早产预防等内容的健康教育与指导。

（二）孕妇健康状况评估

1.确认随访时孕妇的孕周。

2.询问了解胎动开始时间，胎动情况，有无异常的主诉，包括有无头晕、头痛或视物不清、水肿、心悸、气短、有无腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物异常等症状。

3.称体重、测血压注意双下肢有无水肿。

4.产科检查手测子宫底的高度或用皮尺测量耻上子宫长度（见下表），可估计胎儿大小及孕周，听胎心。

5.辅助检查进行血常规及尿常规检查，了解血红蛋白及尿蛋白情况。

6.特殊辅助检查在妊娠20～24周之间，应进行超声检查，了解胎儿发育、胎盘及羊水情况，筛查胎儿结构畸形。在妊娠16～20周之间，知情选择进行唐氏综合征筛查。在妊娠24～28周之间，对有糖尿病危险因素的孕妇需进行妊娠期糖尿病筛查，主要是采取75g糖耐量筛查。

7.妊娠风险筛查主要包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、胎儿宫内发育异常等情况。

8.识别需要做产前诊断的孕妇产前诊断的对象为出生缺陷高危人群，孕妇有下列情形之一的应建议进行产前诊断：

（1）有羊水过多或过少。

（2）筛查发现染色体核型异常的高危人群、胎儿发育异常或可疑结构畸形。

（3）妊娠早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。

（4）夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。

（5）曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。

（6）年龄达到或超过35周岁。

（三）分类和处理

1.未发现异常提供孕中期保健指导，进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

2.发现异常有下列情况之一应及时转诊，2周内随访转诊结果：

①头晕、头疼、心悸、气短、多食、消瘦、易疲劳；

②阴道出血或腹痛；

③体重和宫高增长异常；

④胎儿发育异常；

⑤辅助检查异常等。

（四）保健指导包括生活方式、营养、心理、运动、自我监护和母乳喂养等。

1.营养指导此时在妊娠早期基础上增加食物摄入量，保障能量及营养素所需量的增加。

（1）适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品摄入量，以满足孕妇及胎儿生长发育对优质蛋白的需要。

（2）适当增加乳类摄入。奶制品富含蛋白质，也是钙的良好来源，从妊娠中期开始，每日至少摄入250ml的牛奶或相当量的奶制品及补充300mg的钙。

（3）常吃含铁丰富的食物，同时多摄入含维生素C的蔬菜与水果，或补充维生素C，以促进对铁的吸收和利用。

（4）适当增加主粮摄入，米、面等主粮是热能的主要来源，满足孕中期胎儿迅速生长以及母体组织生长需要的大量热能。

（5）禁烟戒酒，少吃刺激性食物。浓茶、咖啡也应尽量避免，同样，刺激性食物尽量少吃。

2.心理保健指导指导孕妇按照自己喜爱的方式放松紧张与焦虑情绪；指导家庭提供支持，学会照料和体贴孕妇，疏导孕妇紧张情绪，创造温暖和谐的环境，并引导孕妇学会自我放松，督促并陪伴孕妇及时进行孕产期保健。

3.运动指导孕妇应适量运动，每天进行不少于30分钟的中等强度的身体活动，如散步、孕妇操、散步、游泳、瑜伽等，有利于体重适宜增长和自然分娩。不要做剧烈的运动，如跳动、踢球、打球等。

4.孕妇自我监护指导

（1）自我监测胎动：让孕妇掌握在孕晚期开始自我监测胎动的方法。孕妇应于每天早晨、中午、晚上固定一个时间，分别数3次胎动，每次数1小时。

3次的胎动数相加再乘4，即为12小时胎动数。正常胎动次数每小时3～5次以上，12小时应在30～40次。12小时胎动数＜20次，或每小时＜3次，提示胎儿有异常。

12小时胎动数＜10次，则提示胎儿宫内明显缺氧，应及时去医院进一步检查。[讲义编号NODE71065100050500000120：针对本讲义提问]

（2）体重自我管理：对孕妇进行体重管理的目的是保持孕妇在孕期合理的体重增长。

孕期的合理体重增长是孕期总的增重和每周的增重都在正常范围。如孕前妇女是在理想体重范围内，推荐孕期总的增长范围是11.5～16kg，孕中、晩期每周体重增长在0.35～0.50kg。在第一次产前检查时需要确定孕前BMI，提供个体化孕妇增重、饮食和运动的指导（表2-5-9）。

（3）指导孕妇能识别异常症状：在孕期主要异常症状有阴道出血、腹痛、流水，胎动异常如胎动减少、消失或增加，有双下肢水肿，头晕、头痛或视物不清，心悸、气短或夜间不能平卧，恶心、呕吐，上腹不适等，孕妇如有异常症状要及时就医。

5.母乳喂养指导

（1）介绍母乳喂养的好处对婴儿的好处

①含所需全部营养物质，易消化吸收，利生长发育；

②含有丰富的免疫物质，可增强婴儿的抗病能力；

③有利于增进母子感情，促进婴儿健康的心理行为发育等。

对母亲的好处

①促使子宫收缩，有利于产后恢复；

②有利于减少卵巢癌和乳腺癌发生；

③母乳经济、方便、省钱等。

（2）树立母乳喂养的信心：

①哺乳不会影响母亲的体型；

②乳房大小与乳汁量无关；

③坚信自身能够分泌足够的乳汁，满足喂养需求；

④坚持做到纯母乳喂养6个月等。

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