2018年临床医师考试儿科考点：化脓性脑膜炎

已成功报名参加2018年临床医师考试的考生，我们将重点复习考试大纲。在这里，昭昭医考官网小编市总结了2018年临床医师考试儿科考点：化脓性脑膜炎，根据历年考试内容，对考点进行了梳理。

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎(简称脑)是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎。是儿童，尤其是婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病。

临床表现为急性发热、反复惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性、脑脊液化脓性改变。

一、原因

1.病原体因发病年龄而异。

(1)新生儿和2个月婴儿：革兰阴性杆菌(大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌等。)和金黄色葡萄球菌为主。

(2)2个月至12岁儿童：以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主,12岁以上的年长儿化脓性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌和脑膜炎双球菌,脑膜炎球菌引起的脑膜炎，多见于15岁以下儿童，是流行性的，也称为流脑,通过呼吸道分泌物或飞沫传播。

二、临床表现

90%的脑脊髓炎患儿为5岁以下儿童，发病高峰年龄在1岁以下。由流感嗜血杆菌引起的脑脊髓炎主要集中在2个月至2岁的儿童中,脑病常年发生，但肺炎链球菌多见于冬季和春季，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌分别多见于春季和秋季。

1.发病形式

(1)突然发病：多发性脑膜炎球菌感染(快速休克、皮肤出血点或瘀斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等)引起的严重暴发型。)，不及时治疗24小时内即可死亡。

(2)亚急性起病：流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。

2.化脓性脑膜炎的典型临床表现及年龄特征

婴儿和新生儿的典型表现

1.急性感染中毒和脑功能障碍症状：急性发热、意识障碍和反复惊厥,可能有休克，体温正常或降低,不吃不哭不动,轻微抽搐。

2.颅内压增高表现为头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟门胀满和紧张，以及颅缝分离

3.脑膜刺激、颈部梗阻、Kernig氏和Brudzinski不明显

3.某些化脓性脑膜炎的特殊表现

(1)流脑：

皮肤瘀点和瘀斑可能在发病后不久出现，并迅速增加、扩大和合并。爆炸性儿童可能患有休克、弥散性血管内凝血和/或脑炎。此时意识障碍和惊厥更明显，锥体束征阳性，严重者有脑疝。

(2)肺炎链球菌脑膜炎：

约40%~50%的病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤等感染灶。病程迁延，易复发。

(3)金黄色葡萄球菌脑膜炎：

往往是金黄色葡萄球菌败血症的移行病变之一，所以往往有原发性化脓性病变；大约一半的病人在病程中出现皮疹,脑脊液脓浊，易凝结。

三、辅助检查

1.脑脊液检查是诊断该病的重要依据。

①脑瘫患儿腰椎穿刺禁忌症；

②儿童头痛严重，经常呕吐、抽搐、血压升高等颅内压增高；

③严重心肺功能不全或休克；

④腰椎穿刺后局部皮肤感染。

⑤腰椎穿刺法：对于颅内压明显升高者，腰椎穿刺前可迅速静脉滴注甘露醇降低颅内压，半小时后选用带内芯的腰椎穿刺针，防止腰椎穿刺后脑疝。

化脓性脑膜炎脑脊液检查的典型变化是：

（1）压力增大；

（2）外观浑浊甚至化脓(像米汤)；

（3）白细胞总数

（4）外观浑浊，甚至有脓(像米汤)，静置后膜清晰

（4）病原菌涂片革兰氏染色阳性率高，薄膜涂片抗酸染色可发现结核杆菌

（6）白细胞总数显著增加，1000106/L，白细胞主要为中性粒细胞，数量为500106/L，主要为淋巴细胞，数量为0~数百106/L，以淋巴为主

（7）蛋白质增加，1g/L显著增加，1~3 g/L正常

（8）糖和氯化物同时下降，并正常下降

2.其他人

(1)血培养：对可疑人员应进行血培养，以帮助发现致病菌。

(2)皮肤瘀斑和瘀斑涂片：发现脑膜炎球菌是一种重要而简单的方法。

(3)外周血象：白细胞总数明显增多，以中性粒细胞为主。

(4)血清降钙素原：血清降钙素原0.5ng/ml表示细菌感染。

四.并发症和后遗症

（1）硬膜下积液(脓液积聚)

（2）脑积水

（3）心室室管膜炎

（4）脑脓肿

（5）大脑低钠血症

（6）各种神经障碍

（7）硬膜下积液

（8）主要发生在1岁以下的婴儿

（9）肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎常见于儿童。

临床特征有：

(1)有效治疗48~72小时后，脑脊液有改善，但体温下降后体温不退或再次升高；

(2)一般症状改善后出现意识障碍和惊厥；

(3)病程中出现前囟门进行性充盈或膨出、颅缝分离、头围增大或颅内压增高。

检查：

(1)头影测量检查和CT扫描可辅助诊断；

(2)最终诊断取决于硬膜下穿刺释放积液的检查，同时达到治疗的目的。

(3)正常婴儿硬膜下积液量小于2ml，蛋白质含量小于

(4)硬膜下积液：头颅CT显示硬膜下梭形低密度病灶，硬膜下穿刺积液2ml，蛋白质含量400 mg/L。

[例子]10个月，小子。确诊为流感嗜血杆菌脑膜炎。经过2周的抗生素治疗，情况有所改善，体温正常，近1天又出现发热，搐搦，前囟饱满，颅缝分离。应首先考虑的诊断是()

A.脑膜炎复发

B.脑膜炎后遗症

C.脑脓肿

D.脑水肿

E.硬膜下积液

『正确答案』E

脑积水——头颅破壶音、落日眼和头皮静脉扩张;头颅CT显示脑室系统扩大。

【例题】8月男婴，反复2次皮肤脓疱疹，伴发热已5天，近1天呕吐，呈喷射状，且抽搐1次。诊断为化脓性脑膜炎，给大剂量青霉素治疗7天后停药，近几日发现头围增大，前囟门隆起，叩诊头颅呈破壶声，两眼球向下看似落日，考试虑诊断()

A.并发硬膜下积液

B.并发脑室管膜炎

C.并发脑积水

D.并发脑脓肿

E.发生颅内肿瘤

『正确答案』C

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

对急性发热，并伴神经系统异常症状体征的患儿应做脑脊液检查，以明确诊断。

(二)鉴别诊断

1.结核性脑膜炎

2.病毒性脑膜炎

3.隐球菌性脑膜炎

六、治疗

(一)抗生素治疗

(1)用药原则：化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。

(2)急性期静脉给药：早期、足量、足疗程、联合。

2.病原菌明确前的抗生素选择

(1)选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟治疗。

(2)疗效不理想时可联合使用万古霉素。

(3)对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素。

3.病原菌明确后的抗生素选择

参照药物敏感试验结果选用抗生素。

4.用药疗程

对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天;

脑膜炎球菌者7天;

金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上;

若有并发症，还应适当延长疗程。平均2～3周。

(二)肾上腺皮质激素

除流脑外，主张在使用抗生素的同时加用地塞米松。

一般连续用2～3d，过长使用并无益处。

(三)对症处理

①控制惊厥，可选用地西泮、苯巴比妥等药物;

②监测生命体征，颅高压时静推20%甘露醇等;

③控制高热。

④维持水、电解质、酸碱平衡。

(四)并发症的治疗

1.硬膜下积液积液多时应硬膜下穿刺放液，放液量每次、每侧不超过15ml

2.脑室管膜炎进行侧脑室穿刺引流，并注入抗生素

3.抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症)

用3%盐水10ml/kg缓慢滴注，可提高血钠10mmol/L

4.脑积水：主要依赖手术治疗

【例题】女，6岁。发热2周，轻咳，精神差，一直抗生素静脉治疗，仍发热。近2日诉头痛，时有呕吐，突起抽搐，经用止痉剂、脱水剂好转后仍有间断抽搐。

1.为明确诊断，下列哪种检查()

A.血培养

B.脑电图

C.血钙测定

D.脑脊液检查

E.血PTH测定

『正确答案』D

2.支持化脓性脑膜炎诊断的脑脊液结果是()

A.糖正常，氯化物升高，蛋白明显下降，细胞数升高，以中性粒细胞为主

B.糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以中性粒细胞为主

C.糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以淋巴细胞增高为主

D.细胞数增高，淋巴细胞为主，糖正常，氯化物正常，蛋白升高

E.糖明显升高，氯化物正常，蛋白正常，细胞数正常

『正确答案』B

3.疑有硬膜下积液，为明确诊断，需要检查()

A.做腰穿，观察脑脊液蛋白是否增高

B.做腰穿，观察脑脊液细胞数是否升高

C.拍摄头骨X线平片

D.头颅超声波检查，观察中线有无移位

E.硬膜下穿刺

『正确答案』E

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