2019年临床医师消化系统测试站点：消化性溃疡

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消化性溃疡

只要是上腹痛n年，就可以确诊为消化性溃疡。

一.病因和发病机制

1.发病机制：

幽门螺杆菌感染(zui的主要发病机制)；

服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要原因。

幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制。

非甾体抗炎药也是急性胃炎的发病机制。

2.胃酸的存在或分泌是溃疡的决定因素。

二、俯卧位：

胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌多发生在小曲度和胃窦(角)。

十二指肠溃疡(DU)通常发生在十二指肠球部前壁。

小弯胃窦易溃疡：胃溃疡的部位是小弯胃窦(胃角)。

三、临床表现

1.消化性溃疡的特点(三型):慢性(数年或数十年)、周期性(秋冬、冬春之交)、节律性。

十二指肠溃疡):吃痛缓解(饥饿痛)。

杜十娘在饥饿时更有魅力：DU、十二指肠溃疡、饥饿疼痛和迷走神经切断术通常用于治疗。

胃溃疡):进食-止痛(饭后疼痛)。

4.肠预激综合征：疼痛-排便-缓解。

四.并发症：

出血，穿孔，梗阻，癌变。

1.出血：

出血是消化性溃疡的常见并发症；

上消化道出血最常见的原因是消化性溃疡，其次是肝硬化、食管静脉曲张和急性胃炎。

失血和症状：

出血5~10ml:大便潜血试验阳性；

出血50~100ml:黑便；

出血200~300ml:呕吐、吐血；

出血超过600ml:意识不清；

出血超过1000ml:循环障碍(休克)。

内存：

黑凳子=黑心，只认钱不认人，50和100都是钱

200=两个=吐血

无意识=分心=600

突破=1000以上会休克

2.穿孔：

(1)胃溃疡(GU)穿孔多发生在胃小弯处；

十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生在十二指肠球部前壁。(想穿好衣服，一定要花钱，所以要在前墙打卡)；

十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁。(你必须从后门流血)

症状：突然剧烈腹痛，刀状痛，腹壁板状僵硬，压痛、反弹痛；肝浊音区缩小或消失(zui具体临床表现)；

诊断：垂直腹部平片(可见到膈下游离气体)；

银标：肝脏浊音区消失。

4穿孔的处理：轻拿轻放，不能轻放，不能重胃；

穿孔时间小于8小时优先考虑胃切除术；

当穿孔时间超过8小时时，最好进行胃修复。

缓解疼痛症状，术后体位：左侧体位。

3.幽门梗阻：

1症状：呕吐物隔夜食用，不含胆汁；

体检时，能看到和听到上腹部常见的蠕动波；振动的水声；

严重时可引起失水和低氯低钾的碱中毒。

检验方法：盐水负荷试验。

诊断：胃镜。

(4)治疗：手术是必须的，是手术的适应症。

4.癌变：

少数GUs会癌变；

杜不会癌变((杜)不会死亡)。

五、几种特殊类型的消化性溃疡

1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。

2.球后溃疡：球后溃疡是指十二指肠降部后壁的溃疡；肯定不是十二指肠球部后壁；Zui的特点是易出血(60%)，抗酸剂无效。

3.幽门溃疡：易出血，抗酸剂无效。容易并发幽门梗阻。

4.胃泌素瘤：又称佐林格-埃里森综合征，最易发生zui的部位称为非典型部位：水平下降：十二指肠降段、横段和近端空肠。

总结：

球后溃疡和幽门溃疡的特点是容易出血和抗酸剂无效。

不及物动词辅助检查

1.与慢性胃炎相同：

数据输入(Data Input)(英)国防情报局(Defence Inteligence)密度指示器

3.x线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有诊断价值。

龛影是胃轮廓内的恶性溃疡，胃黏膜中断破裂；(通常是坏人被锁在里面)

龛影是胃轮廓外的良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。

七.治疗

1.抑制胃酸的药物：

奥美拉唑(PPI)；作用机制是抑制氢钾ATP酶。

H2受体拮抗剂：替丁。

抗胆碱能药物：阿托品。副作用容易引起胃排空障碍。已经被淘汰。

胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺。也被淘汰了。

2.幽门螺杆菌根除治疗：

用PPI或胶体铋类抗生素(如克拉霉素、阿莫西林)三联疗法；

奥美拉唑本身不能治愈HP。目的：能明显提高抗生素对幽门螺杆菌的疗效。

治疗后4周必须复查。

3.保护胃粘膜的治疗：

胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。

铋是能保护胃粘膜、抑制HP的药物。

4.中和胃酸：

氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。

奥美拉唑不能抑制HP，只能抑制酸，提高抗生素疗效。

无论并发症如何，都必须根除幽门螺杆菌。方法：P K A。

5.外科治疗：

(1)手术指征：大出血、急性穿孔、幽门梗阻(手术指征)、癌变、复发。

(2)常用手术方法：胃大部切除术()和迷走神经切断术。

胃切除术适用于胃溃疡和十二指肠溃疡；

迷走神经切断术仅适用于十二指肠溃疡。

(3)手术目的：治愈溃疡，消除症状，防止复发。

(4)主要手术方法

胃大部切除术：这是我国常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都可以。切除范围：60%。(削减75%)是胃癌)

胃大部切除术分：毕I式和毕II式;

主要区别是：胃肠吻合口的部位不同。

*毕I式：胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)术式;

吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;

*毕II式：胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)术式;

术后溃疡复发率低。

既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡毕II式。

②迷走神经切断术：

单纯迷走神经切断术：全切;

高选择迷走神经切断术：保留鸦爪支(支配胃排空，切除后易导致胃潴留)。

(5)术后并发征

早期并发症

①术后胃出血：

术后24小时内 → 术中止血不彻底;

术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;

术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。

②术后梗阻：

完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁

输入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;

b.慢性不完全性梗阻：呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;

输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐物有食物、有胆汁;

吻合口梗阻：呕吐物为大量食物、不含胆汁。

晚期并发症

③倾倒综合征：术后1~2年，属于晚期并发症。症状：头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。

a.早期倾倒综合征：进餐后30分钟内发生。根本原因：高渗性一过性血容量不足;

b.晚期倾倒综合征：进餐后2~4小时发生。根本原因：胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。

④碱性反流性胃炎：多于术后数年发生。

碱性反流性胃炎三大临床表现：;痛吐轻：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效，抑酸会加重病情(酸少了，碱更多)。病情严重，久治不愈者行R-Y吻合术。

⑤残胃癌：消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。

⑥营养性并发症：(低血糖不属于营养性并发症)

贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，

胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;

内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血。

腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素。

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