2016年临床医师实践技能指导练习4

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淋巴结病的临床表现

淋巴结肿大可以是局部肿大，也可以是全身肿大，或者一开始是局部肿大，然后是全身肿大，可以是多种不同病因、不同临床表现的疾病引起的。

1.局部淋巴结肿大。浅表淋巴结成组分布。一组淋巴结收集某一区域的淋巴，如颌下淋巴结收集口底、颊粘膜、牙龈的淋巴。因此，当局部淋巴结肿大时，除了全身淋巴结肿大的早期表现外，还应存在所收集淋巴的区域性创伤、感染或肿瘤疾病的表现。

2.如果两组以上的淋巴结同时肿大，一般认为是系统性淋巴结病。

(1)良性反应性淋巴结病：病因明确者多，会有原发病的表现。淋巴结病理表现为非特异性增生，淋巴结基本结构存在且未被破坏，呈良性临床病程，去除病因可在一定时间内完全恢复。

(2)恶性肿瘤淋巴结肿大：无明确临床原因，淋巴结呈进行性无痛性肿大。当内部淋巴结明显增大时，可能会出现局部压迫。典型淋巴结病理显示正常结构破坏，临床病程恶性，预后极差。

(3)良恶性淋巴结肿大：临床上易误诊为恶性。但其中一些最终会变成恶性肿瘤。

胸腔积液的分类

(a)游离胸腔积液

(1)少量积液：积液首先积聚在后肋膈角，垂直X线检查难以发现。只有当x光片向一侧倾斜60度或处于横向位置或头高脚低时，才能显示约100毫升的积液。x线显示液体沿胸壁内缘形成窄带均匀致密影。在积液量为300-400毫升或更多的情况下，横向肋膈角变得暗淡和平坦。可以看到肋横膈膜角有一条带状阴影，沿胸廓侧壁向上延伸。

(2)中度积液：液体大量时，由于液体的重力作用，在下胸腔内肺周围积聚，表现为下胸腔内密度均匀增加，膈肌阴影消失。

(3)大量积液：液体上缘可到达第二肋间间隙。胸部一侧呈均匀致密影，有时只有肺尖透明。此外，同侧肋间间隙增宽，横膈膜降低，纵隔向对侧移位。

(2)局限性(包裹性)胸腔积液

(1)包裹性胸腔积液：在胸膜炎中，内脏层与壁层胸膜粘连，使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。积液一般包裹在腋缘或背侧胸壁。当患者旋转到切线位置时，可以显示出从胸壁向胸部突出的半圆形或细长均匀的密集阴影，边缘锐利。

(2)间质性积液：间质性积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液共存，或为游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔的呈长方形或梭形均匀致密影，其长轴沿叶间延伸。当有大量液体时，可以是球形。

单边，多在右边。x线显示下肺野密度增大，与膈影连续，上缘呈圆顶状，易误认为膈抬高。然而，肺下积液有以下特点：膈穹窿最高点为肺底1/3

(3)急性脓胸与胸腔积液有相同的表现。由于胸膜增厚，慢性患者伴有多房囊化脓。常出现胸廓塌陷、肋间间隙变窄、纵隔向患侧移位、膈肌抬高。慢性脓胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，也可伴有支气管胸膜瘘。