2017临床医师实用技巧之淋巴结肿大的诊断思路

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1.病史收集

(1)当前病史

1)询问淋巴结肿大情况：注意淋巴结肿大的部位：淋巴结是局部还是全身。a .局部肿胀常见于：非特异性淋巴结炎：局部急慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的局部淋巴结肿大；淋巴结结核多位于颈部淋巴结；肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌等恶性肿瘤往往在相应位置有淋巴结转移。b .系统性淋巴结病常见于组织细胞坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、系统性红斑狼疮、链霉素过敏等。2肿胀的淋巴结要注意是否有疼痛：一般感染引起的淋巴结通常是疼痛的，生长迅速的淋巴结常伴有肿胀和疼痛；无痛性淋巴结病通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。

2)相关鉴别咨询：伴有局部感染：此时局部淋巴结肿大通常是感染所致；伴肿瘤：此时局部淋巴结肿大通常与肿瘤转移有关，如胃癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌通常转移到右锁骨上淋巴结等。伴低热盗汗：肺结核引起的淋巴结肿大常见；多器官损害：常见于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

3)咨询后：你生病后去过医院吗，做过哪些检查？如血常规、尿常规、大便常规、骨髓检查及骨髓活检、淋巴结活检、肝功能(包括胆红素)检查、胸部X线片或胸部CT、腹部b超或腹部CT，以及血清免疫球蛋白、补体、血浆蛋白电泳、辅助及抑制性T细胞测定、抗核抗体谱检查等一些免疫学检查。考试成绩怎么样？(2)治疗和用药，疗效如何？包括各种抗生素和肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的治疗作用。

4)患病以来的一般信息查询：包括饮食、睡眠、大小便、体重变化等。也就是五段现在的病史，了解全身的概况。

(2)询问相关过往及其他病史

1)是否有局部感染、肺结核、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和肿瘤病史；有传染病接触史；有药物和食物过敏史；是否有外伤或手术史。

2)在疫区是否有长期居住史；是否有烟酒嗜好；性病史和旅游史。

3)爱人的健康状况，女性的月经、婚育、流产史。

4)家族史：是否有相关遗传病的家族史。

2.体检

(1)仔细检查全身浅表部位(主要包括颈部、锁骨、腋窝、腹股沟、滑车等)的淋巴结。):如果在检查中发现肿大的淋巴结，应注意其位置、大小、形状、数量、硬度、活动性、压痛、表面特征、与周围组织的粘连、局部皮肤的发红、疤痕和窦道，这将有助于诊断。比如急性炎症引起的淋巴结病，在发病初期往往有压痛，表面光滑，无粘连，质地柔软。慢性炎症常引起轻度疼痛和质地坚硬。淋巴结结核时，肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，数量多，质地坚硬，大小不等，可相互粘连或与周围组织粘连。若出现干酪样坏死，可触及上下，愈合后破裂可形成瘘口和疤痕。肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等恶性肿瘤的淋巴结转移。肿大的淋巴结没有触痛，但很硬

(2)其他检查：包括全面体检，特别注意感染病灶、原发肿瘤体征、脾脏大小等。必要时进行肛门诊断和妇科检查。

3.辅助检查

(1)血象：因病因不同而不同。细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增加；当感染病毒时，淋巴细胞的比例通常会增加。在过敏性疾病中，嗜酸性粒细胞会增多；急性白血病和骨髓转移常伴有全血细胞减少，白血病中也可见原始细胞和幼稚细胞。

(2)骨髓检查：可为急、慢性淋巴细胞白血病等一些血液疾病提供诊断依据，对淋巴瘤等恶性实体瘤可提示是否有骨髓侵犯。也可用于染色体检查。

(3)任选检查：考虑传染性单核细胞增多症时应做嗜异性凝集试验；考虑结核感染做结核菌素试验和结核抗体试验；考虑免疫性疾病，应检测抗核抗体等相关特异性抗体；疑似Castleman病或免疫性疾病时，应做免疫球蛋白检查；考虑到梅毒、艾滋病等性病引起的患者，可以做梅毒血清反应和HIV抗体检测。

(4)淋巴结活检：这是诊断淋巴结肿大最有意义的检查。为了提高诊断的阳性率和准确性，应选择新扩大的淋巴结，尤其是颈部或锁骨上淋巴结，因为感染等因素在这里影响不大。

(5)其他检查：胸片和腹部b超检查，发现内部无法触及或难以触及的肿大淋巴结及相关病变，必要时可做CT检查；胃肠道造影或内镜检查有助于淋巴瘤等消化道肿瘤的诊断。

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