2019年临床医师实践技能：腹部穿刺

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[医学]腹腔穿刺术

一、目的

腹腔穿刺术常用于检查腹水的性质，帮助确定病因，或腹腔内给药：当有大量腹水引起呼吸困难或腹痛时，可通过穿刺引流缓解症状。

二.迹象

1.腹水的性质不明。做诊断穿刺。

2.大量腹水。放腹水缓解呼吸困难。

3.肝硬化伴有大量腹水的患者进行腹水浓缩和回输。

4.腹腔注射药物。

三.禁忌症

1.广泛的腹膜粘连。

2.肝性脑病、包虫病、巨大卵巢囊肿者。

3.大量严重电解质紊乱的腹水不宜排出。

四.方法论

(a)术前准备

1.手术室消毒

2.核对患者姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料

3.清洁双手(用手喷洒消毒剂或洗手)

4.做好患者的思想工作，向患者说明穿刺的目的和一般过程，消除患者顾虑，争取充分配合。

5.测量血压、脉搏、腹围并检查腹部体征

6.手术前指导病人排尿，避免刺伤膀胱

7.准备腹部穿刺袋、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶带、容器、量杯、弯板、500ml生理盐水、腹腔注射所需药物、无菌试管(保留常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、支架

8.戴好帽子和口罩。

9.引导病人进入手术室。

(2)病人体位

采取平卧位、半平卧位或侧卧位；或者坐在扶手椅里。如果腹水放出，先垫好背部的腹带。

(3)穿刺点的定位

(1)脐带在中间和外侧1/3交点处与左髂前上棘相连。腹水释放时，一般选择左侧穿刺点，不易损伤腹壁动脉；

脐带与耻骨联合中点以上1.0cm，向左或向右1 ~ 1.5 cm。这里没有重要的器官，很容易愈合。

侧卧位，位于脐水平线与腋前线或腋中线的交点处，常用于诊断穿刺；

少量积液，特别是包裹性纵隔积液，应在b超引导下穿刺。

(4)消毒，铺毛巾

1.穿刺部位涂碘伏。皮肤由内向外消毒，直径约15cm。用碘伏擦干后，再消毒。

2.解开腹穿袋的绷带，戴上无菌手套，打开腹穿袋(助手)，铺上无菌孔巾，用无菌敷料覆盖孔巾的孔部。

3.术前检查腹腔穿刺袋是否齐全：8号或9号腹腔穿刺针，带乳胶管、镊子、止血钳、输液夹、纱布、孔巾。

(5)局部麻醉

操作者核对麻醉剂名称和药物浓度，助手撕开一次性注射器包装，操作者取出无菌注射器，助手打碎安瓿，操作者用5ml注射器抽取2ml麻醉剂，用2%利多卡因作为从皮肤到腹膜壁的局部麻醉。局部麻醉皮肤要有Pitching，注射前要抽回。只有在观察到没有血液和腹水后，才能注射麻醉剂。

(6)穿刺

操作者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针通过麻醉处垂直穿透腹壁。当针锋相对的反抗突然消失的时候，

说明针尖已经穿过腹膜壁。助手戴上手套后，借助消毒血管钳固定针头。操作者抽取腹水，留样检验。诊断穿刺可直接用20毫升或50毫升注射器和合适的针头进行。当释放大量液体时，使用8号或9号针头，将橡胶管连接到针座上，用输液夹调节速度，将腹水引入容器中记录并送去分娩

2.术中密切观察病人。如果出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏快、面色苍白等症状，应立即停止手术并妥善处理。

3.液体排放不应太快或太多。肝硬化患者一次性排液一般不超过3000ml。过多的液体排出可诱发肝性脑病和电解质紊乱。引流时注意腹水的颜色变化。

4.如果腹水流出不畅，可以稍微移动穿刺针或稍微改变位置。

5.术后指导患者仰卧，并在上方做穿刺孔，防止腹水漏出；对于腹水量较大的患者，为了防止渗漏，穿刺时要注意不要使从皮肤到腹膜壁的针眼呈一条直线。方法是在针尖穿过皮肤到达皮下部位后，借助另一只手将穿刺针稍微左右移动，然后刺入腹腔。如穿刺孔有腹水渗漏，可用蝶形胶带或火棉胶粘贴。大量引流后，需捆绑多头腹带，防止腹压突然下降；内脏血管扩张引起的血压下降或休克。

6.注意无菌操作，防止腹腔感染。

7.放液前后应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，检查病情变化。

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