2019年临床医师实践技能：胸腔穿刺

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胸腔穿刺术

[胸部穿刺的指征]

1.诊断原因不明的胸腔积液可诊断为穿刺，可进行胸膜涂片、培养、细胞学和生化检查以确定病因。

2.治疗大量胸腔积液和气胸引起的压迫症状，可通过泵入或泵入空气进行减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵犯胸膜引起积液，可泵入或注射药物。

【胸穿刺术前准备】

1.了解并熟悉患者的病情。

2.与患者及其家属交谈，说明检查的目的、一般过程和可能出现的并发症，并签字。

3.应准备好胸腔穿刺工具包、无菌胸腔引流管和引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、孔巾、注射器、纱布和胶带。

4.操作人员熟悉操作步骤，戴好帽子和口罩。

【胸腔穿刺操作步骤】

1.病人面向椅背落座，双臂放在椅背上，前额放在前臂上，呼吸自然。卧床者可采取半坐姿势，患前臂握于枕部。

2.穿刺点可以超声定位，也可以在胸部叩击声zui的明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线的第7 ~ 8肋间；也可以选择腋中线6 ~ 7肋或腋前线5肋作为穿刺点。包裹性积液zui应结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸患者选择锁骨中线第二肋间隙或腋中线第四至第五肋间隙。

3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，用无菌孔巾覆盖。

4.选择下一根肋骨上缘作为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉。首先皮下注射橘皮样Pitching变化的皮肤，然后从皮肤到胸膜层依次进行麻醉。

5.操作者用左手和中指固定穿刺部位的皮肤，右手在局部麻醉部位慢慢扎穿刺针。当针锋相对的反抗突然消失，说明他已经磨穿了胸膜腔。助手用止血钳帮助固定穿刺针，防止人伤肺组织太深。穿刺针可以是三通穿刺针，也可以是粗长针后接橡胶管。穿刺前应关闭三通针，穿刺前用止血钳夹住橡胶管。穿透胸膜腔后，转动三通旋塞阀与外界相通，或松开橡胶管止血钳抽取胸腔积液。

6.抽血后，用止血钳夹住橡胶管，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，稍压片刻，用胶带固定。

[胸腔穿刺后的治疗]

1.术后指导患者仰卧位或半仰卧位休息半小时，测量血压，观察病情是否有变化。

2.根据临床需要填写检验单，发放标本。

3.清洁设备和操作场所。

4.做穿刺记录。

【胸腔穿刺注意事项】

1.在穿胸前向患者说明穿胸的目的，消除顾虑。

2.术中应密切观察患者的反应，如头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、晕厥等胸膜过敏反应，或持续咳嗽、气短、痰沫等。所以应立即停止手术，皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5m1，并给予其他对症处理。

3.抽水不能太快或太多。诊断性抽吸，50 ~ 100毫升；减压泵送开始时不得超过600毫升，之后不得超过1000毫升。但是脓胸要尽量抽干。检查肿瘤细胞时，至少应取100毫升，立即送去检查。

4.严格无菌操作，胸腔穿刺时防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.避免

因为肋间神经和动静脉沿肋骨下缘走行，所以通过肋骨上缘穿刺可以避免损伤血管和神经。

3.为什么胸腔穿刺的抽吸量每次不能超过600-1000mL？

胸腔穿刺抽吸过多过快，会导致胸廓压力突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可引起急性肺水肿。

4.胸腔穿刺时胸膜反应有哪些表现？怎么处理？

胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷或剧烈疼痛、血压下降、脉细数、四肢冰冷、晕厥等。如果发现胸膜反应，立即停止泵送，让病人躺下。观察血压和脉搏的变化。必要时皮下注射0.3 ~ 0.5 ml o 1%肾上腺素，或静脉注射葡萄糖溶液。

5.胸腔抽吸和吸出为什么选择不同的穿刺点？

由于重力作用，坐着或半躺着时，气体集中在胸膜腔上方，而液体集中在胸腔下部。因此，泵送时穿刺点选择在胸腔上部，泵送时选择在胸腔下部固体声明显的部位。

6.胸腔穿刺有哪些并发症？怎么处理？

除胸膜反应外，还有血胸、气胸、穿刺出血、胸壁蜂窝织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多因穿刺肋间动静脉所致。如果发现抽血，停止抽血，观察血压、脉搏、呼吸的变化。橡胶软管松开漏气会导致气胸，无需处理。显然，气胸多是内脏胸膜穿刺所致，可按气胸处理。穿刺部位出血可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎和脓胸都是由于穿刺时没有严格消毒造成的。大量脓胸要用抗生素治疗。空气栓塞比较少见，在人工气胸的治疗中比较常见。

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