临床诊断溃疡性结肠炎病例分析：广东阳江临床医师技能考试辅导

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临床诊断溃疡性结肠炎病例分析：广东阳江临床医师技能考试辅导

【诊断】

1.临床表现

(1)特点起病缓慢，多呈慢性、迁延性，反复发作性。

(2)消化系统表现腹痛和腹泻最为常见，腹痛位于左下腹，隐痛、绞痛，便后缓解。腹泻以黏液脓血便最常见，每日数次至10次不等，常伴里急后重。

(3)全身症状贫血，消瘦，低蛋白血症，水电解质紊乱，精神焦虑。

(4)肠外表现常有关节炎，结节性红斑，慢性活动性肝炎，口腔溃疡等。

(5)如有并发症则有相应表现中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔等。少数亦可出现肠梗阻。

2.临床类型

(1)轻型临床最多见。起病缓慢，症状轻微，除有腹泻与便秘交替、黏液血便外，无全身症状，病变届限在直肠及乙状结肠。

(2)重型较少见。急性起病，症状重，有全身症状及肠道外表现，结肠病变呈进行性加重，累及全结肠，并发症也较多见。

(3)暴发型最少见。

3.体征

(1)轻型患者常有左下腹或全腹压痛伴肠鸣音亢进。

(2)重型和暴发型患者可有腹肌紧张、反跳痛，或可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠和降结肠。直肠指检常有压痛。

【鉴别诊断】

1.特异性肠道感染慢性细菌性痢疾、沙门菌属、肠道致病性大肠杆菌、产气荚膜杆菌、病毒等引起的肠道感染。

2.阿米巴肠炎。

3.血吸虫病。

4.克罗恩病。

5.大肠癌。

6.肠易激综合征。

7.其他还应与结肠息肉病、结肠憩室病、真菌性结肠炎等鉴别。

【进一步检查】

1.结肠镜检查见病变部位肠管弥漫性充血、水肿糜烂、浅小溃疡，附有脓苔，或可见肠管增厚、狭窄、假息肉。

2.钡灌肠可见黏膜皱襞粗乱或细颗粒改变，多发性浅龛影或小的充盈缺损，肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。

3.实验室检查血常规检查可有小细胞性贫血，中性粒细胞增高。血沉增快。血生化检查可有血清白蛋白降低，球蛋白升高，低血钾。粪常规外观有黏液脓血，镜下见红白细胞及脓细胞。

【治疗原则】

1.一般治疗急性发作期，特别是重型和暴发型者应住院治疗，反时纠正水与电解质平衡紊乱，待病情好转后酌情给予流质饮食或易消化、少纤维、富营养饮食。

2.药物治疗，包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制药。

3.手术治疗并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管、中毒性巨结肠经内科治疗无效者均是手术的适应证。

【典型例题及得分要点】

例题

主诉：男性，40岁，装修工人。腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

现病史：患者于5个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为阵发性隐痛，并排黏液脓血便，4～6次/天，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，粪常规示： “红细胞(2+)，白细胞(3+)”，诊断为“肠炎”，给予“氟哌酸、黄连素”等药物治疗，症状稍有好转，停药后复发，近半个月来服用上述药物效果不佳，排便每日8～9次，不成形稀便，可见黏液脓血。患者自起病以来精神、睡眠可，小便无明显异常，体重无明显变化。

体检：T 37.8℃，R17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率90次/分，未闻及早搏。腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛、无反跳痛，肠鸣音10次/分。双下肢无水肿。

化验：血常规示ESR 35mm/h，WBC 9.3×106/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 90g/L;粪常规：RBC (3+)，WBC (4+)。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断溃疡性结肠炎(初发型、活动期、重度)。

(2)诊断依据

①腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

②T 37.8℃，R 17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分。

③血常规示ESR 35mmlh，WBC 9.3×106/L，RBC 3. 25×1012/L Hb 90g/L;粪常规：RBC (3+)，WBC (4+)。

2.鉴别诊断(5分)

①慢性细菌性痢疾。

②阿米巴肠炎。