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病例分析题：急性白血病

男性，25岁。发热、全身酸痛伴咳嗽1周，加重伴乏力、皮肤黏膜出血3天。

患者1周前无明显诱因开始发热，伴全身酸痛、轻度咳嗽，无痰，最高体温38.2℃，无寒战，曾在当地化验血常规异常(具体不详)，予“感冒药”等治疗无效。3天来上述症状加重伴乏力，有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血。发病以来进食减少，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无结核和肝炎病史，无药物过敏史，无遗传病家族史。

查体：T 38.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，两侧颈部和右腹股沟区均可触及数个肿大淋巴结，最大为2.5cm×2.0cm，均活动好，无压痛，巩膜无黄染，口唇稍苍白，甲状腺不大。胸骨压痛(+)，双肺叩诊清音，左下肺可闻及少许湿性啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 80g/L，RBC 2.7×1012/L，WBC 1.5×109/L，分类见原始细胞0.28，POX(或MPO)染色(-)，PLT 20×109/L，网织红细胞0.001。尿常规(-)。

参考解析

一、初步诊断 (4分)

1.急性淋巴细胞白血病(仅答“急性白血病”得2分)。(3分)

2.左下肺炎(仅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分)。(1分)

二、诊断依据(5分)

1.急性淋巴细胞白血病

(1)青年男性，急性病程，有感染(发热，咳嗽)、出血(鼻出血和牙龈出血)、贫血(乏力)症状。(1分)

(2)贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，多处浅表淋巴结肿大，无压痛，口唇苍白，胸骨压痛(+)，肝脾大。(1分)

(3)血常规示全血细胞减少，网织红细胞明显减低。(0.5分)

(4)血白细胞分类见较多原始细胞，POX(或MPO)染色(-)。(1.5分)

2.左下肺炎

(1)急性起病，发热、咳嗽。(0.5分)

(2)T 38.7℃，左下肺可闻及湿性啰音。(0.5分)

三、鉴别诊断 (3分)

1.急性白血病类型鉴别。(1分)

2.再生障碍性贫血。(1分)

3.骨髓增生异常综合征。(1分)

四、进一步检查(5分)

1.骨髓细胞学检查和组织化学染色检查(仅答“骨穿”得0.5分)。(1.5分)

2.骨髓细胞免疫学(流式细胞术)检查。(1分)

3.染色体核分子生物学检查。(0.5分)

4.胸部X线片。(1分)

5.腹部B超。(0.5分)

6.血生化、凝血功能。(0.5分)

五、治疗原则 (5分)

1.成分输血，防治高尿酸、加强营养。(1分)

2.消毒隔离，抗菌药物控制感染。(1分)

3.DVLP方案化疗。(1.5分)

4.中枢神经系统白血病防治。(0.5分)

5.符合条件者可考虑异基因造血干细胞移植。(1分)

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