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病例分析题：Graves病

女性，23岁。怕热、多汗、心悸4个月。

患者4个月前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸，伴易饥，多食，大便次数2——3次/日，成形。无口干、多饮、多尿，无脾气暴躁，无发热、颈前疼痛。发病以来精神、食欲好，睡眠较差，小便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。月经正常，未婚，未育。其母患：“甲亢”。

查体：T 36.8℃，P 110次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，眼球无突出，眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度弥漫肿大。质软，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双手平举有细微震颤。

实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 4.3×1012/L，WBC 3.4×109/L，中性粒细胞值1.5×109/L，PLT 200×109/L。肝功能正常。甲状腺功能;T3 3.79(参考值0.92-2.79)nmol/L，T4 180.5(参考值58.0-140.0)nmol/L，FT3 23.5(参考值6.0-11.4)pmol/L，FT4 49.5(参考值10.3-25.7)pmol/L，TSH 0.15(参考值0.55-4.78)μIU/ml。

参考解析:

一、初步诊断(4分)

1.弥漫性毒性甲状腺肿(或Graves病)(答“甲亢”得2分)(3分)

2.白细胞减少症 (1分)

二、诊断依据(5分)

1.弥漫性毒性甲状腺(或Graves病)

(1)青年女性，怕热、多汗、心悸、消瘦，易饥、多食，大便次数增多。(1分)

(2)“甲亢”家族史 (0.5分)

(3)查体：皮肤温暖潮湿、眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，可闻及血管杂音，心率快、双手震颤。(1.5分)

(4)甲状腺功能：FT3 、FT4 、T3 、T4升高，TSH降低。(1分)

2.白细胞减少症：血常规示白细胞总数及中性粒细胞值降低。(1分)

女性，23岁。怕热、多汗、心悸4个月。

三、鉴别诊断(4分)

1.结节性毒性甲状腺肿 。(1分)

2.亚急性甲状腺炎。(1分)

3.甲状腺高功能腺癌。(1分)

4.桥本甲状腺炎 。(1分)

四、进一步检查(5分)

1.甲状腺自身抗体检查：TRAb、TGAb、TPOAb。(1.5分)

2.甲状腺B超检查。(1.5分)

3.甲状腺核素扫描检查。(1分)

4.心电图、超声心动图检查。(1分)

五、治疗原则(4分)

1.低碘饮食，休息，加强营养。(1分)

2.抗甲状腺药物治疗(甲疏咪唑或丙硫氧嘧啶)。(2分)

3.β受体阻滞剂治疗。(0.5分)

4.升白细胞治疗。(0.5分)

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