2021年临床助理医师：结核性腹膜炎临床表现

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结核性腹膜炎感染途径：直接蔓延——腹腔内的结核病灶：输卵管结核、肠系膜淋巴结结核、肠结核。

病理：三型——渗出、粘连、干酪。

（一）临床表现

1.消化系统表现

（1）腹痛：持续性钝痛或隐痛，也可没有腹痛；部位：脐周、下腹，有时在全腹；并发不完全性肠梗阻——阵发性绞痛。

（2）腹部体征：

A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。压痛轻微；少数严重，并且有反跳痛，常见于——干酪型；

B.腹水——少～中量；

C.腹部肿块——多见于——粘连型或干酪型。由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成；位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】。

（3）其他：

①腹泻常见，多呈糊样。

原因：

A.腹膜炎所致肠功能紊乱；

B.伴有的溃疡型肠结核，或干酪样坏死病变——肠管内瘘。有时腹泻与便秘交替出现。

②肝大（因营养不良所致脂肪肝，或肝结核引起）。

2.全身症状：结核毒血症。主要——发热与盗汗。以低热与中等热最多，约1/3弛张热；高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型；营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。

3.并发症：

①肠梗阻（最常见）——粘连型；

②肠瘘——干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。

（二）辅助检查

1.腹水检查——有重要价值。

①常规：为草黄色、渗出液，静置后有自然凝固块，比重＞1.018，白细胞＞500×106/L，以淋巴为主；蛋白质＞25g/L，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g/L；

②特殊项目：腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高；

③有时因低白蛋白血症，或合并肝硬化，可接近漏出液；

④腹水培养：阳性率很低，腹水动物接种阳性率较低；

⑤腹水细胞学检查：排除癌性腹水。

2.腹腔镜——活组织检查——具有确诊价值。适用：有游离腹水的患者；禁用：腹膜有广泛粘连者。

3.结核菌素（PPD）试验、γ－干扰素释放试验：强阳性有助于诊断。

（三）治疗——关键：及早、合理、足够的抗结核药。

1.抗结核化学药物治疗【两点注意！】可能出现情况处理渗出型腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发强调全程规则治疗粘连型或干酪型大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制加强联合应用并适当延长疗程2.如有大量腹水，可适当放腹水——减轻症状；

3.手术适应证：

①急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转；

②并发完全性肠梗阻，或有不全性肠梗阻经内科治疗未见好转；

③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；

④诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时。

【手术适应症简化记忆】并发症+诊断困难。

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