2021临床助理医师备考辅导：不稳定型心绞痛的危险分层

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不稳定型心绞痛的临床表现、诊断和鉴别诊断

1.定义：除稳定劳力型心绞痛外的其他类型，包括变异型心绞痛。

2.诱发因素：不稳定型心绞痛由冠状动脉不稳定斑块引起，轻微活动即可诱发。

3.临床表现：变异型心绞痛：部分自发性心绞痛患者出现暂时性ST段抬高(心电图特异性表现)，由冠状动脉突发痉挛所致，属于不稳定型心绞痛。

4.诊断：临床诊断可根据心肌缺血性胸痛的不稳定发作和发作时心电图无st段抬高来确定。发病后动态观察心肌损伤标志物水平，如果标志物水平不升高或仅轻微升高，不符合心肌梗死诊断标准，则发现不稳定型心绞痛。

5.鉴别诊断：应与稳定型心绞痛、急性心肌梗死相鉴别。

6.不稳定型心绞痛的风险分层临床常用的NSTE-ACS风险分层方法如下：

以下每个特征的TIMI评分为1分，总分越高，风险越大。年龄65岁；冠心病的危险因素至少有三个；冠状动脉狭窄50%；心电图中的ST段改变；24小时内心绞痛至少发作2次；发病前服用阿司匹林7天以上；血清心肌损伤标志物升高。

GRACE评分是根据患者的年龄、心率、血压、肾功能等因素计算的综合评分。

ESC风险分层

(1)具有下列特征之一者属于极高危人群：血流动力学不稳定或心源性休克；反复或持续胸痛，药物治疗无效；危及生命的心律失常或心脏骤停；心肌梗死相关的机械并发症；急性心力衰竭；反复ST-T动态变化，尤其是间歇性ST段抬高。

(2)符合下列标准之一者属于高危人群：肌钙蛋白动态变化符合心肌梗死诊断标准；ST-T的动态变化；GRACE评分>140。

【进阶攻略】稳定型心绞痛的考点比较少，主要是了解其表现、诊断以及与稳定型心绞痛的鉴别，多为A1型试题。

【易错易乱】不稳定型心绞痛临床上可根据心肌缺血性胸痛的不稳定发作和发作时心电图无st段抬高来诊断。

【用知识点练习】

一、A1型选择题

1.变异型心绞痛发作时，心电图改变为

a.相关导联ST段降低

b.相关导联ST段升高

c.相关导联原始倒置T波变为直立

d.相关导联T波倒置

e.相关导联T波低。

2.心肌梗死后心绞痛是不稳定型心绞痛的一种，是指

a.急性心肌梗死后1个月内再次出现心绞痛

b.急性心肌梗死后任何时期出现心绞痛

c.心肌梗死后临产时出现心绞痛

d.心肌梗死后休息时出现心绞痛

e.急性心肌梗死后6个月内出现心绞痛型和

二、A2型选择题

1.患者女，68岁，在家休息时突然胸骨后疼痛，无法忍受，家人立即送她去医院。入院后服用阿司匹林，症状好转。以下疾病中最容易发生的疾病是

a.稳定型心绞痛

b.不稳定型心绞痛

c.心肌梗死

d.扩张型心肌病

e.病毒性心肌病

【实践参考答案及分析知识点】

一、A型选择题1.b

【答案分析】变异型心绞痛的特点是周期性发作，有规律发作的趋势。如果在清晨或午休时固定，会导致一条冠状动脉严重痉挛，并导致其穿透

二、A2选择题1.b

【答案分析】不稳定型心绞痛是介于疲劳型稳定型心绞痛和急性心肌梗死、猝死之间的一种临床表现。主要包括初期心绞痛、加重劳力型心绞痛、静息型心绞痛伴心电图缺血性改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状逐渐加重，休息时间延长或夜间心绞痛或心绞痛的发生。由于其独特的病理生理机制和临床预后，如果治疗不当和不及时，患者可能会发展为急性心肌梗死。

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