2021临床助理医师考试：肾结核临床表现

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肾结核

一、病理学

1.病理过程

(1)病理性肾结核(肾皮质内):结核分枝杆菌通过血液扩散至肾皮质肾小球血管丛，形成多个微小结核病灶。如果患者的免疫状态良好，病灶可以自行愈合，临床上往往无症状，但尿中可发现结核杆菌。

(2)肾髓质结核(进入肾髓质):结核分枝杆菌经肾小球滤过至肾小管，停留在肾髓质的肾小管环。

(3)临床肾结核(进入肾盂，出现症状):通过肾小管、淋巴管或直接扩散到肾乳头，经肾乳头穿入肾盏和肾盂，形成结核性肾盂肾炎。

2.病理变化

(1)早期：肾皮质——结核结节中心为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。

(2)病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。

(3)钙化：常见，肾脏内充满奶酪样钙化物质，甚至形成化脓肾，整个肾脏被破坏。

3.结果

(1)自主肾切除术：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核好转或痊愈，临床症状消失，尿检趋于正常，但肾功能丧失，甚至整个肾脏钙化。注：结核分枝杆菌仍存在于患病肾脏。

(2)膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡到达肌层，病变愈合引起膀胱壁广泛纤维化、瘢痕收缩，膀胱失去伸展能力，膀胱容量明显减少(小于50ml)。

(3)肾积水：膀胱结核或膀胱挛缩使对侧输尿管口变窄或不完全闭合，增加膀胱内压，导致肾盂和尿液梗阻或尿液在膀胱内回流(对侧肾积水)。

(4)尿道狭窄：尿道结核性溃疡导致尿道狭窄、排尿困难。

二、临床表现多见于20-40岁的青壮年，男性多于女性。90%是单方面的。

1.慢性膀胱刺激症状包括尿频、尿急和疼痛。先尿频。最初：由于含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜；后来：病变侵犯膀胱壁，尿频加重，伴有尿急、疼痛；晚期：膀胱挛缩，体积明显缩小，尿频较多，可达数十次，甚至出现滴水性尿失禁。

2.血尿多为终末期血尿，非全血尿！是一个重要的症状。机制：因为结核性膀胱炎和溃疡，排尿末期膀胱壁收缩。

3.脓尿的常见症状。严重者，尿液如淘米水样中含有碎屑或絮状物质，也可见到脓血和尿液。

4.腰痛和肿块

(1)腰痛：一般不明显；只有当结核影响肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血凝块和奶酪样物质堵塞时，才能引起腰部隐痛或绞痛。

(2)肿块：大肾化脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。

5.没有全身症状；在晚期或并发身体其他部位活动性肺结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、疲劳、食欲不振等症状。当双侧肾结核或单侧肾结核合并对侧肾积水时，可发生慢性肾功能不全。

6.男性生殖系统结核始于前列腺和精囊，最明显的表现为附睾结核，附睾触及不规则肿块。输精管结核性时，变得又粗又硬，变得像珠子一样。

三、诊断和鉴别诊断

1.病史

(1)慢性膀胱炎是膀胱刺激的逐渐加重。

(2)肾外结核伴终末期血尿。

(3)附睾结核。

(4)抗生素治疗无效。

2.尿检显示酸性脓尿，无细菌感染

(3)CT、MRI:双侧肾结核或对侧肾积水，静脉尿路造影差的病例，采用CT、MRI。CT:对于晚期肾结核，可显示肾盂增大、皮质空洞和钙化。磁共振水成像在诊断肾结核对侧肾积水方面是独特的。

4.膀胱镜检查膀胱粘膜充血、水肿、淡黄色结核性结节、结核性溃疡、肉芽肿和疤痕；膀胱三角和输尿管口周围明显。患侧输尿管口：“穴”状，尿浊喷出。注：膀胱挛缩体积小于<50ml，或急性膀胱炎不适合膀胱镜检查。

5.鉴别诊断

(1)非特异性膀胱炎。

(2)血尿可见于泌尿系统肿瘤和结石。

6.延误肾结核诊断的原因

(1)对一般膀胱炎的诊断和治疗满意，而未能追踪膀胱炎的病因。

(2)诊断为膀胱结核，但不清楚多起源于肾结核。

(3)附睾结核未经泌尿系统检查。

四、治疗

1.抗结核药物

(1)早期药物治疗可治愈多种疾病。

(2)需要手术治疗的重症患者，手术前后应进行药物治疗。常用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。三联疗法：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺(剂量要足够，疗程要足够长)。如果膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，前2个月可加肌内链霉素(需皮试)，服用吡嗪酰胺2个月后可使用乙胺丁醇。应注意链霉素对听神经的损伤。同时服用保肝药物。

2.手术

(1)手术治疗原则：身体其他部位无活动性结核病灶；术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；术中尽量保持正常肾组织(2021年补充)。

(2)手术方法及适应症

1)肾结核病灶切除：肾结核病灶的手术切除。适用于：与肾盂不相连的肾结核空洞病灶，经3~6个月抗结核药物治疗无效。

2)肾部分切除术：适合与肾盂相通，但病灶局限于病变肾的一极，抗结核治疗3~6个月后。

3)肾切除术：一侧肾脏广泛受损，另一侧肾脏正常，应手术切除病变肾脏；一肾无功能，对肾重度肾积水，但肾功能代偿仍良好。应将无功能肾切除，然后尽量解除对侧肾积水的梗阻原因；双侧肾结核：先积极抗结核治疗，再切除无功能肾。

4)肾造口术：适用于：晚期肾结核、膀胱挛缩伴对侧肾重度积水、尿毒症，不能耐受结核肾切除术；先在肾积水侧做肾造口，待肾功能恢复，病情缓解后再做结核肾切除术。5)输尿管狭窄的外科治疗：如果狭窄有限：3~6抗结核月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱应做输尿管膀胱吻合术。

6）肠膀胱扩大术：适用于结核性膀胱挛缩；切除病肾后，再经3～6个月抗结核治疗，再行膀胱扩大术。

7）尿道狭窄治疗：尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为保护积水肾的功能，应施行：

①输尿管皮肤造口术；

②直肠膀胱术；

③回肠膀胱术；

④可控性尿流改道术。

【经典例题1】肾结核最具特征性的临床表现为

A.腰痛

B.消瘦

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激症状

E.发热伴盗汗

【经典例题2】女性，34岁。进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。

（1）下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义

A.血尿

B.脓尿

C.尿细胞学检查

D.尿沉渣找抗酸杆菌

E.尿普通细菌培养

（2）为了解患者分肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是

A.逆行肾盂造影

B.静脉尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

【经典例题3】（共用选项题）

A.肾部分切除术

B.病灶清除术

C.抗结核治疗

D.肾切除术

E.肾造瘘

（1）一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是

（2）一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是

【经典例题4】左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。的治疗方案是

A.继续抗结核治疗

B.加强支持疗法

C.对症治疗

D.右肾造瘘术

E.左肾切除术

［参考答案］1.D；2.D、B；3.D、E；4.E

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