2021年临床助理医师要点：肾损伤的临床表现

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肾损伤

一、病因学和病理学

1.病因

(1)闭合性损伤：最常见。

(2)开放性损伤：弹片、子弹、刀片。

(3)肾脏疾病：肾积水、肾肿瘤、肾结核等。有时非常轻微的外伤，严重的“自发性”肾破裂。

(4)医疗手术损伤：肾穿刺等。

2.病理

(1)多为肾挫伤。轻微，自愈。

(2)部分肾裂伤。

(3)全层肾裂伤：症状明显，后果严重，需手术治疗。

(4)肾蒂损伤：可引起大出血、休克，危及生命，需紧急抢救。

二、临床表现

1.休克见于严重的肾撕裂伤、肾蒂撕裂伤或其他器官损伤。

2.血尿、肾挫伤轻微；严重的肾裂伤以大量肉眼血尿为特征，伴有阻塞尿路的血块。

血尿与损伤程度不成正比。如肾蒂血管断裂、受损肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或血凝块堵塞时，无明显血尿。

3.疼痛，腰腹疼痛。当血液和尿液渗入腹腔或合并腹腔内器官损伤时，出现腹痛和腹膜刺激症状。当血凝块通过输尿管时，就会发生肾绞痛。

4.腰腹部肿块，肾周血肿，尿液外渗引起局部肿胀。

5.发热血肿、尿外渗易感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

三、诊断

病史及临床表现任何有腰、腹、背、下胸外伤或撞击伤的患者，应注意是否有肾损伤，是否有典型的疼痛、肿块、血尿等。伤侧腰腹疼痛或腹膜刺激，有时触及伤侧腰部肿块。

尿常规尿液中含有大量红细胞。

常规血红蛋白和血细胞比容的持续下降表明出血活跃。白细胞增多表明继发感染。

影像学检查

(1)B超：显示肾损伤的部位和程度，是否有包膜下和肾周血肿及尿外渗。

(2)CT、MRI:显示肾实质裂伤、血肿、尿外渗。静脉尿路造影和肾动脉造影不是。

四、治疗

1.纠正休克的紧急治疗；同时也清楚是否存在合并伤。

2.保守治疗

(1)卧床休息2~4周。只有病情稳定，血尿消失，才能下床。恢复后2~3个月不参加体力劳动。

(2)密切观察：生命体征、血尿浓度、血红蛋白、红细胞压积。注意腰围是否增大。

(3)补充血量，维持水电解质平衡。

(4)广谱抗生素预防感染。

(5)止痛、镇静、止血药物。

3.手术治疗

(1)手术适应症(通俗易懂，不用背):开放性肾损伤；严重休克，输血输液后无法纠正；腹内器官损伤患者；腰围逐渐增大；血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积逐渐降低。

(2)手术方法

【经典例1】男，35岁。四个小时前，我从5m高处摔下，左腰撞到一块石头。当时没有昏迷，现在血压正常。感觉左腰部疼痛，有轻微压痛。尿常规RBC()/HP。最可能的诊断是

a.肾挫伤

b.部分肾裂伤

c.全层肾裂伤

d.肾蒂骨折

e.肾蒂损伤伴输尿管损伤

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