2021临床助理医师考试：心绞痛临床分型

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一、心绞痛

1.临床分型：劳力型心绞痛、自发性心绞痛、混合型心绞痛。劳力型心绞痛可分为初期心绞痛(一个月内新发)、稳定型心绞痛(近期三个月劳力型心绞痛发作性质无变化)、加重型心绞痛(症状加重，活动耐受力降低，发作频率增加，程度加重，持续时间延长，硝酸甘油含量增加，1-3个月内症状缓解效果差)。

自发性心绞痛包括静息型心绞痛(静息时出现)和卧位型心绞痛(卧位时出现)。混合型心绞痛具有劳力型心绞痛和自发性心绞痛的混合特征。临床上多为混合型。临床上通常采用更简单的分类，即心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

二、临床表现

1.症状性心绞痛的特征是阵发性胸痛。

(1)部位：主要在心前区或胸骨后(最常见、最典型)，可扩散至心前区，手掌大小不等，甚至横跨胸部，界限不清。常放射至左肩、左臂内侧、无名指、小指，或颈部、咽部或下颌骨，或背部。

(2)性质：压迫、挤压、收缩，伴有恐惧、濒死，为隐痛。

(3)诱因：劳动、情绪激动、饱腹感、寒冷。

(4)持续时间：疼痛常加重，3~5分钟内消失。会复发的。

(5)缓解模式：硝酸甘油一般在停止原有活动后或舌下使用，几分钟后即可缓解。

2.体征心绞痛常出现心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冰冷或出汗，有时出现第四心音。心尖部可能有暂时性收缩期杂音，是由乳头肌缺血和功能障碍引起的二尖瓣关闭不全引起的，第二心音可能有反向分裂或交替搏动。

3.心电图检查是发现心肌缺血和诊断心绞痛最常用的检查方法。

1）多数心绞痛患者可出现R波领先，st段压低或抬高，T波平缓或倒置，发作后几分钟内逐渐恢复。平时T波不断倒置的患者，发作时可直立(所谓“假正常化”)。

2）最常用的心电图负荷试验是运动负荷试验，主要由分级踏车或跑步机组成，运动时出现典型的心绞痛。运动试验阳性标准为心电图改变主要包括st段水平或斜向压低0.1mV持续2分钟。

3）24小时动态心电图可以连续监测和记录，从中可以发现心电图的ST-T变化和各种心律失常。

【经典例子1】男，48岁。阵发性胸痛持续1个月，每次发作含硝酸甘油后缓解。考虑冠心病和心绞痛。最常用的检查方法是

a.动态心电图

b.超声心动图

c.心脏x线片

d.心电图运动负荷试验

e.放射性核素检查

参考：典型的心肌缺血心电图显示两个以上相邻导联的st段倾斜或水平下移。

2.负荷心电图最常用的无创检查方法；阳性标准：ST段水平或斜向压低0.1mV持续2分钟。

3.冠状动脉造影

(1)最准确的检查方法。

(2)从结果来看：管腔直径缩小70%以上，严重狭窄；50%~70%能诊断冠心病；<50%不能诊断冠心病。

4.诊断和鉴别诊断

1.诊断一般可根据典型的发作特点和体征、硝酸甘油治疗后的缓解情况、年龄和冠心病的危险因素来确定，其他原因引起的心绞痛除外。心绞痛发作时心电图可见ST-T改变

2.鉴别诊断

(1)急性心肌梗死：胸痛程度更重，性质更重，持续时间更长，不能通过休息或口服硝酸甘油缓解。心电图有ST段改变和病理性Q波。心肌坏死的标志显著增加。

(2)心脏神经官能症：多见于女性。胸痛的特点类似心绞痛，但性质多为刺痛，可缓解数秒；也可以表现为持续性疼痛，可持续数小时。疼痛部位大多位于心尖，经常变化。发作的特点不是劳动诱导，可能伴有心悸、乏力等神经衰弱症状。

(3)肋间神经痛和肋软骨炎：胸痛持续，不以阵发性和阵痛为特征。疼痛常累及1~2个肋间间隙，多为刺痛或灼痛，触摸患者胸部(肋间神经运行处)或翻身、咳嗽或深呼吸时，疼痛常加重。上肢抬高会引起牵引疼痛。

(4)其他疾病引起的心绞痛：由于冠状动脉起始于主动脉根部，严重的主动脉瓣狭窄/关闭不全和肥厚型梗阻性心肌病可影响冠状动脉的供血，引起心绞痛；此外，心脏本身的血管疾病，如主动脉炎和冠状动脉炎症，也可引起心绞痛。

(5)非典型疼痛：当某些疾病引起的疼痛性质类似或位置接近心绞痛时，也要注意相互鉴别。如反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等食管疾病。

5.治疗

1.一般治疗包括健康饮食、适当运动、戒烟和控制体重。

2.药物治疗

(1)抗血小板：阿司匹林，每日75~100mg。如果患者有阿司匹林禁忌症或不耐受，可改为每天口服一次氯吡格雷75mg。

(2)抗心绞痛

1)解除发作诱因，吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg。

2)症状间歇用药包括：受体阻滞剂；钙拮抗剂；硝酸盐。

(3)调节血脂：他汀类药物。

(4)控制血压：稳定持续控制血压。一般患者降压治疗的目标是血压不超过140/90mmHg，充血性心力衰竭患者不超过130/80mmHg。ACEI，ARB，受体阻滞剂和长效钙拮抗剂是优选的。

(5)血糖控制：目标是空腹血糖不超过7mol/L，餐后2小时血糖不超过10mol/L，糖化血红蛋白不超过7.0%。

3.血管重建治疗包括介入治疗和旁路移植术。

1）阿司匹林和氯吡格雷1防止血小板聚集；注意出血风险。

2）受体阻滞剂

1.适应症：冠心病伴高血压、冠心病伴心律失常；

2.禁忌症和不良反应：可能减慢心率；哮喘；严重心力衰竭；影响糖脂生成谢；外周血管病。

3.硝酸甘油

①舌下含化或静脉；

②注意低血压；

③注意耐药性；

④青光眼、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、右室心梗慎用。

4.他汀类调脂治疗，稳定斑块，抗炎。注意肝损害和肌损害。

以上是”2021临床助理医师考试：心绞痛临床分型“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。