2021临床助理医师考试

2021临床助理医师考试感染性心内膜炎，相信是考生比较关心的。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。感染性心内膜炎本章主要介绍自体瓣膜感染性心内膜炎。

一、常见病原微生物

1.链球菌和葡萄球菌是两种主要的致病微生物。

2.急性感染性心内膜炎多由金黄色葡萄球菌感染引起，少数病例可由肺炎链球菌、甲型链球菌、淋球菌和流感嗜血杆菌感染引起。

3.亚急性感染性心内膜炎最常见由绿色链球菌引起，其次是d链球菌(牛链球菌和肠球菌)和表皮葡萄球菌。

4.立克次氏体、衣原体和真菌感染也可引起感染性心内膜炎，但很少见。

【经典例1】急性感染性心内膜炎主要致病菌为

a.铜绿假单胞菌

b.军团菌

c.大肠杆菌

d.金黄色葡萄球菌

e.绿色链球菌

【参考答案】d

二、临床表现

1.发烧最常见的症状。亚急性患者有隐匿发作、全身不适等非特异性症状。弛缓性低烧，一般<39，下午和晚上高。急性病例表现为伴有高热和寒战的暴发性败血症。

2.心脏杂音大多数患者有心脏杂音，可由基础心脏病和瓣膜损伤引起，其中主动脉瓣关闭不全是最常见的瓣膜损伤引起的杂音。

3.周围体征多为非特异性，少见，可能是微血管炎或微栓塞所致。

4.动脉栓塞是由植被的破坏或脱落引起的，可发生在身体的任何部位，如脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢。

5.感染的非特异性症状

(1)脾脏增大：见于病程超过6周的患者。急性病例很少。

(2)贫血：亚急性较为常见，主要是因为感染对骨髓的抑制。

(3)杵状手指和脚趾。

【经典例2】以下哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现

a.蝶型红斑

b.亚指内出血

c.罗斯斑

d.十字型手指

e.奥斯勒结

【参考答案】2.a

三、并发症

1.心力衰竭是最常见的并发症；心肌脓肿，多见于急性患者；急性心肌梗死多由冠状动脉栓塞引起，尤其是主动脉瓣感染。化脓性心包炎主要发生在急性患者；心肌炎。

2.细菌性动脉瘤占3%~5%，多见于亚急性患者。涉及的动脉有：近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、脏器、肢体。

3.脓肿是由转移性脓肿的持续菌血症或细菌栓子(或脓毒性栓子)引起的，细菌栓子是由随着血流输送到其他部位的赘生物脱落形成的。急性IE较为常见，发生于肝、脾、骨和神经系统。

4.神经系统并发症脑栓塞：最常见。大脑中动脉及其分支最常见，常导致偏瘫；脑细菌性心动脉瘤：肿瘤脱落栓塞脑血管后，细菌可直接破坏管壁或滋养血管，引起血管壁坏死，均可形成细菌性动脉瘤。不压迫邻近组织的动脉瘤大多无症状，破裂后可出现临床症状；脑出血：多继发于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂；其他：也可能出现中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎，主要见于急性IE患者。

5.肾脏并发症急性IE患者常并发肾动脉栓塞和肾梗死；亚急性IE患者常并发免疫复合物引起的局灶性和弥漫性肾小球肾炎。肾脓肿，少见。

急性IE最常见的病原体是金黄色葡萄球菌；亚急性IE最常见的病原体是绿色链球菌。

核心症状是发热和新的杂音(主要是主动脉瓣关闭不全杂音)。

心力衰竭是最常见的并发症，应注意栓塞(细菌栓塞)的风险。

四、实验室检查

1.尿检显微镜血尿和轻度蛋白尿。

2.色素正常阳性的细胞贫血在亚急性验血患者中很常见，白细胞计数正常或轻微增加，分类计数轻微左移。急性病人经常出现肠套叠

3.血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法。未经治疗的亚急性患者应在第每1小时采血一次，共3次。如果第二天没有细菌生长，重复采血3次，开始抗生素治疗。使用过抗生素者，停药后2~7天采集血样。急性患者应在入院后3小时内每1小时抽取3份血样，然后开始治疗。

4.免疫学检查显示，80%的患者循环中有免疫复合物。

【经典例3】诊断感染性心内膜炎最重要的方法是

a.血培养

b.常规生化检查

c.免疫学检查

d.心电图检查

e.X线检查

【参考答案】3.a.超声心动图经胸超声检查可诊断50%的赘生物，经食管超声检查灵敏度达95%以上，可检出小于5 mm的赘生物。

治疗原则

1.抗生素治疗合理使用抗生素是治疗该病最重要的措施。原理如下：

(1)早期大剂量应用杀菌药物主要以静脉途径给药，疗程4~6周；病原体未知时，可凭经验使用；已培养病原菌时，应根据药敏试验选择敏感药物。

(1)经验性治疗：病原菌未培养时，急性病例主要对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌使用抗生素，如naff丁香氨苄西林或庆大霉素。在亚急性患者中，根据链球菌的常见致病菌，以青霉素或庆大霉素为主药。

(2)已知病原微生物的处理

1)青霉素敏感菌(MIC<0.1 g/ml):绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。青霉素优选至少4周。

2)链球菌对青霉素耐药(MIC>0.1 g/ml，>0.5 g/ml):青霉素4周，庆大霉素2周；万古霉素治疗4周。

3)肠球菌：青霉素加庆大霉素。

4)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感):萘夫西林或苯唑西林4~6周，治疗前3~5天加用庆大霉素。

5)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(耐甲氧西林):万古霉素治疗4~6周。

6)其他细菌：青霉素、头孢菌素或万古霉素，含或不含氨基糖苷类，4~6周。

7)真菌：静脉注射两性霉素B，第1mg，然后每天增加3~5 mg，直至达到25~3~5mg/d，总量3~5 g，要注意两性霉素的毒副作用。

2.外科治疗

【经典例4】应用抗生素治疗亚急性感染性心内膜炎的原理不正确是

A.静脉给药方式

B.分离出病原微生物后开始治疗

C.早期治疗

D.应用杀菌抗生素

E.疗程要长，约4～6周

［参考答案］4.B

预防对有IE不良转归高危因素的患者进行高位风险操作时，应有限制地预防性使用抗生素。

1.口腔、上呼吸道手术或操作预防用药应针对草绿色链球菌。

2.泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌。

以上是”2021年临床助理医师考试感染性心内膜炎“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。