2021助理医师备考题型：精神分裂症诊断与鉴别诊断

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精神分裂症诊断、鉴别诊断与治疗

1.精神分裂症的诊断特点是思维和知觉扭曲、情绪不适当或迟钝。通常意识清晰，智力完好，但在病程中可能会出现一些认知障碍。近期的研究表明，精神分裂症有幻觉、妄想、阴性、解体、焦虑抑郁、激越。其中，前三种症状对精神分裂症的诊断特异性较高。ICI-10精神分裂症诊断标准1)症状学标准：至少有以下1至4种之一(如果经常需要两种或更多种症状)或5至8中至少两组症状中非常明显的症状。思维音、思维插入或思维退出、思维广播；

(2)明显涉及身体或四肢的运动，或特殊思维、动作或感觉的影响、控制或被动妄想；妄想知觉；对患者行为的后续评论，或相互讨论患者的幻听，或源于身体某一部位的其他类型的幻听；

(4)其他类型的与文化不相称且不可能的持续性妄想，如具有某种宗教或政治认同，或超人的力量和能力(如能够控制天气，或与另一个世界的外人交流)，

(5)伴有转瞬即逝或未充分形成的没有明显情感内容的妄想，或伴有持续性过高的概念，或任何连续数周或数月每天出现的感觉幻觉；思想破碎或插入语无关导致说话不连贯，用词无关或生词；神经行为，如兴奋、装腔作势、或蜡样屈曲、不服从、沉默、木僵；消极症状，如明显的冷漠、言语不佳、情绪反应迟钝或不协调，常导致社交退缩、社会功能下降，但必须明确这些症状不是抑郁或神经阻滞剂所致；个人行为的某些方面发生了整体性质的重大而持久的变化，表现为兴趣丧失、缺乏目的性、懒惰、自我专注、社交退缩。

2)严重程度标准：在丧失或不完全洞察的情况下，出现下列情况之一：社会功能明显受损；现实检验能力受损；不能与患者有效交谈。

3)病程标准：符合上述症状学和严重程度标准，精神障碍的病程至少持续1个月。

4)排除标准：排除脑器质性精神障碍、躯体疾病引起的精神障碍和精神活性物质引起的精神障碍。符合上述诊断标准但病程小于一个月(无论是否治疗)的患者，应先诊断为精神分裂症样障碍。

2.鉴别诊断在精神病门诊，任何精神分裂症的诊断都必须确认没有其他疾病可以导致类似的改变。临床上往往需要与以下疾病相鉴别。

(1)体脑器质性疾病引起的精神障碍：虽然这些器质性疾病可以引起脑功能异常和类似精神分裂症的症状，但往往可以通过详细的体格检查和实验室检查找到相关证据。只要临床医生不掉以轻心，鉴定不难。

(2)精神活性物质引起的精神障碍：使用某些精神活性物质可导致精神症状。鉴别时认为：有明确的用药史，精神症状的发生与用药时间密切相关。用药前患者精神状态正常，症状符合不同种类药物引起的特征(如意识障碍、幻觉等)。).

(3)神经症性障碍：例精神分裂症患者，尤其是早期或单纯性疾病患者，常出现神经衰弱症状，并伴有多种症状

鉴别诊断要注意精神分裂症患者不急需治疗，情绪反应不强，症状离奇、荒诞、不可理解，摆脱的欲望不强，痛苦经历不深刻。同时可以发现精神分裂症的一些特征性症状，如冷漠迟钝、行为孤僻等。

(4)心境障碍：重度抑郁症患者思维迟缓，有时行为和动作降低到亚木僵硬或木僵硬的程度，需要与张力木僵硬区分开来。抑郁症患者的情绪并不是冷漠的，患者询问可以给出一些简短中肯的答案。患者面部表情虽然缓慢，但眼神中往往流露出担忧、难以表达的表情。

但是，再怎么努力，神经僵硬的患者也无法引起他们做出一些相应的反应和情绪反应。患者冷漠、沉默或伴有违和感和紧张兴奋感。有些急性发作的精神分裂症患者可表现出兴奋和躁动，行为和动作的增加应与躁狂发作相鉴别。

躁狂患者情绪活跃、生动、有感染力，其外在表现反映其思维活动，也与外界环境相协调，情绪变化与外界刺激一致，属于协调性精神运动兴奋。但精神分裂症患者是精神运动性兴奋不协调，情绪不高，表情往往呆滞冷漠，动作单调凌乱，有时怪异，与环境刺激不协调，还有其他精神分裂症的症状如思维断裂、幻觉妄想等。

(5)妄想型精神障碍：妄想结构严密系统，病前往往存在人格缺陷，而妄想有一定的事实依据，是在片面评价和推断事实的基础上发展起来的。思维有条理有逻辑，行为和情绪反应与妄想概念一致，没有智力和人格下降，一般没有幻觉。但精神分裂症的偏执妄想往往离奇、荒诞、常人无法理解、一般化、结构松散、无系统，常伴有幻觉，且常随病情进展而精神或人格衰退。

3.治疗

1)治疗原则精神分裂症目前提倡全程治疗。抗精神病药应该是。但是，健康教育、职业治疗和心理社会干预应该贯穿于治疗的全过程。对于某些药物治疗效果差和/或顽固性、频繁自杀和攻击性冲动的患者，可单独或联合使用电惊厥疗法。

2)抗精神病药物主要用于精神分裂症的药物治疗。

(1)一般原则：药物治疗应系统化、规范化，强调早期、充分、疗程充分、个体化、单一用药的原则。治疗应从小剂量逐渐增加到有效推荐剂量。药物剂量的增加率取决于药物和患者的特点。维持剂量可酌情减少，一般为巩固治疗(个体化)时剂量的1/2——2/3。但减药要慎重，要慢。当剂量较大时，应密切评估药物的治疗反应和不良反应，并给予合理调整。一般情况下，不能突然停药。

（2）选药原则:各种抗精神病药物在控制阳性症状方面总体疗效相当，医生选药应根据患者对药物的依从性，个体对药物的反应，副作用特点长期治疗计划及药效-价格比而定。一般推荐非典型抗精神药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。

（3）药物治疗程序与时间:治疗程序包括急性治疗期（至少6周）、巩固治疗期（至少6个月）和维持治疗期。

（4）安全原则:在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血象、肝、肾、心功能和血糖，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。

（5）常用的抗精神病药物：目前，常用抗精神病药物可分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物两大类。

3）心理治疗

【进阶攻略】抗精神药物及应用原则是重要考点，尤其是吩噻嗪类药物；在精神分裂症的治疗只要涉及数字的基本都选6；若患者近一年来孤僻寡言，突然出现殴打人的现象，也属于阴性，抓住主要的诊断。另外，氯氮平特别容易引起粒细胞缺乏。也需要掌握，考试多为A型题。

【易错易混淆辨析】精神分裂症诊断标准依据：

①具有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平淡以及意志活动缺乏症状；

②病程有缓慢发展迁延的趋势；

③无特殊阳性体征，绝大多数患者没有意识及智能障碍。

【知识点随手练】

一、A2型选择题

1.女，20岁。近3个月来觉得同学们在背后议论和讥笑他，老师上课也对他指桑骂槐，在公共汽车上尝尝觉得有人跟踪监视他，不到预定车站就下车，该患者最可能的诊断是

A.疑病症

B.躁狂症

C.分离（转换）性障碍

D.精神分裂症

E.抑郁发作

二、A3/4型选择题22岁男性，大学二年级学生。近一年来听课注意力不集中，发呆发愣，时有自语自笑，动作迟缓，吃一顿饭要一个多小时。5天前开始终日卧床，不吃饭，不知上厕所。精神检查：意识清晰，卧床不动不语，针刺其身体无反应。肌张力增高。令病人张嘴，反把嘴闭得更紧，把病人肢体摆成不舒服的姿势，可以保持很久不变，躯体及神经系统检查未见其他异常体征。

1.病人不具有的症状是

A.情绪低落

B.情感淡漠

C.蜡样屈曲

D.主动违拗

E.木僵

2.该患者的正确诊断是

A.抑郁症

B.散发脑炎

C.分裂样人格障碍

D.癔症

E.精神分裂症

3.最有效的治疗

A.抗抑郁治疗

B.脱水抗病毒治疗

C.抗焦虑治疗

D.抗精神病治疗

E.抗生素治疗

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A2型选择题1.D

【答案解析】精神分裂症诊断标准依据：

①具有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平淡以及意志活动缺乏症状；

②病程有缓慢发展迁延的趋势；

③无特殊阳性体征，绝大多数患者没有意识及智能障碍。

二、A3/4型选择题1.A2.E3.D【答案解析】此题考察考生对精神分裂症主要临床表现，诊断与治疗的认识与把握程度。紧张型精神分裂症近年趋于少见，但是由于它具有某些神经系统体征，比如肌强直，又有缄默不语等表现，常常与神经科疾病不易区分，在本题中，关键点在于以下几个方面；一年的病程中表现注意力不集中，发呆发愣，自语自笑，动作迟缓；令病人张嘴，反把嘴闭得更紧，把病人肢体摆成不舒服的姿势，可以保持很久不变是神经系统疾病少有的症状；躯体及神经系统检查未见其他异常体征，不支持神经系统疾病的临床表现。

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