肝性脑病的发病机制是什么？

肝性脑病的发病机制是什么？来学学小编!肝性脑病的发病机制还不完全清楚。一般认为肝性脑病的病理生理基础是肝细胞衰竭与门腔静脉之间的分流。许多毒性代谢产物主要来自肠道，未经肝脏解毒和清除，通过侧枝进入体循环，通过血脑屏障到达大脑，引起脑功能障碍。血吸虫病肝纤维化虽有侧支循环，但肝性脑病因其肝功能良好而很少发生。肝性脑病的发病机制有多种学说，其中氨中毒学说是研究最多、最可靠的学说。暴发性肝衰竭所致肝性脑病的发病机制不同于门静脉综合征肝性脑病。
氨中毒理论氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。与氨中毒有关的脑病也称为含氮脑病。
氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾脏和骨髓肌肉产生的氨，但胃肠道是氨进入体内的主要途径。正常人的胃肠道每天可以产生4g的氨，其中大部分是由肠道细菌的脲酶分解的尿素产生的，食物中的小部分蛋白质是由肠道细菌的氨基酸氧化酶产生的。肠道对氨的吸收主要是分散在肠膜中的非离子氨(nh3)，其吸收率远高于离子铵(nh 4)。游离nh 3是有毒的，可以通过血脑屏障。NH _ 4以盐的形式存在，相对无毒，不能通过血脑屏障。
nh 3和nh 4的相互转化受ph梯度变化的影响。当结肠中的pH值为6时，nh 3扩散到血液中。ph6时，nh 3从血液转移到肠腔，随粪便排出。肾氨的产生是通过谷氨酰胺酶将谷氨酰胺分解成氨，这也受到肾小管液ph值的影响。
此外，骨髓肌肉和心肌在运动时也会产生氨。清除血氨的主要途径有：尿素合成，肠道排出的大部分氨在肝脏通过鸟氨酸代谢环转化为尿素；脑、肝、肾等组织在atp供能的条件下利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；肾脏是排泄氨的主要场所。除了大量的尿素，它还以nh 4的形式排出大量的氨。血氨过高时，可从肺部少量呼出。
肝性脑病血氨升高的原因血氨升高主要是由于产生过多和/或代谢清除过少。在肝衰竭的情况下，肝脏将氨合成为尿素的能力降低。当存在门体分流时，肠氨不经肝脏解毒直接进入体循环，增加血氨。许多诱发肝性脑病的因素可影响进入脑组织的血氨量和/或改变脑组织对氨的敏感性。过量摄入含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(约每100毫升血液含20克蛋白质)，肠道氨生成增加。低钾血症可由低钾性碱中毒引起，如少食、呕吐、腹泻、利尿排钾、腹水、继发性醛固酮增多症等。低钾导致酸碱平衡失衡，从而改变细胞内外氨的分布。钾从细胞外液中流失，即被细胞内钾去除补充，去除的钾与细胞外液中的钠和氢进行交换，使细胞外液中的[H]减少，有利于nh3进入脑细胞产生毒性作用。
上消化道出血、大量腹水、利尿等可见低血容量和缺氧。休克和缺氧可导致肾前氮质血症和血氨增加。脑细胞缺氧会降低大脑对氨毒性的耐受性。便秘延长了氨、胺等有毒衍生物与结肠黏膜的接触时间，有利于毒物的吸收。感染会增加组织分解代谢，从而增加氨的释放
其他镇静药和催眠药可以直接抑制大脑和呼吸中枢，导致缺氧。麻醉和手术增加了肝、脑、肾的功能负担。
氨对中枢神经系统的毒性作用氨对大脑的毒性作用主要是干扰大脑的能量代谢，导致高能磷酸盐化合物浓度降低。血氨过多可能会抑制丙酮酸脱氢酶的活性，从而影响乙酰辅酶a的产生，干扰脑中三羧酸的循环。
另一方面，脑中没有尿素循环，脑中氨的解毒过程由氨和-酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨酸和氨结合形成谷氨酰胺组成。这些反应消耗大量的辅酶、atp、-酮戊二酸和谷氨酸。-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物。缺乏-酮戊二酸使脑细胞供能不足，使其无法维持正常功能。谷氨酸是大脑中重要的兴奋性神经递质。如果缺乏，大脑抑制会增加。谷氨酰胺合成酶存在于星形胶质细胞中。
星形胶质细胞中的谷氨酰胺受体可以调节神经兴奋性，在肝性脑病的形成中起重要作用。此外，谷氨酰胺是一种强的细胞内渗透剂，其增加导致星形胶质细胞肿胀，星形胶质细胞中谷氨酰胺的增加可同时进入神经元引起肿胀。急性肝衰竭时，如果脑细胞肿胀，脑水肿得不到控制，就会立即发生颅内高压，进而发生脑疝。氨对脑功能的其他作用是刺激大脑吸收精氨酸，从而增加一氧化氮(no)的产生，抑制星形胶质细胞积累谷氨酰胺的能力。
虚假神经递质神经冲动的传递是由神经递质完成的。神经递质可分为兴奋和抑制两种，在正常情况下保持生理平衡。兴奋性神经递质包括儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸等。抑制性神经递质仅在大脑中形成。食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸和苯丙基氨基酸，通过肠细菌脱羧酶的作用分别转化为酪胺和苯乙胺。正常情况下，这两种胺在肝脏被单胺氧化酶分解清除，但发生肝衰竭时清除受阻。
这两种胺可以进入脑组织，在脑中羟化酶的作用下分别形成胺(-羟基酪胺)和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用微弱，故称为伪神经递质。当假神经递质被脑细胞吸收，取代突触内正常的神经递质时，神经传导被阻断，兴奋冲动不能正常传递到大脑皮层，导致抑制异常；意识障碍和昏迷。
氨基丁酸/苯二氮草（gaba/bz）复合体学说gaba是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。近年在暴发性肝衰竭和肝性脑病的动物模型中发现gaba血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的gaba受体显著增多。这种受体不仅能与gaba结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草（benzodimepines，bzs）类药物结合，故称为gaba/bz复合体。gaba或上述的其他两种的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子进入突触后神经元，并引起神经传导抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位（vep）与半乳糖胺造成的脑病动物模型的vep相同。肝硬化患者体内存在内源性或天然的bz样物质。肝性脑病患者的血浆gaba浓度与脑病程度平行。部分患者经bz受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻，vep恢复正常，证明肝性脑病是由于抑制性caba/bz受体增多所致。
色氨酸正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺（5-ht）及5-羟吲哚乙酸（5-hitt），二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。
脑摄取色氨酸可被谷氨酸胺合酶抑制剂所抑制，可见高血氨、谷氨酰胺和色氨酸间也是相互联系的。
锰的毒性肝硬化患者磁共振显像显示tl加权像在双侧苍白球有增加的信号，表明锰在局部沉着，锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生毒性。
病理改变急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但38——50％有脑水肿，可能是该症的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮层变薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。