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2014年初级护士资格考试考点：慢性肾功能衰竭患者的护理

慢性肾功能不全可分为三个阶段。

1.肾功能不全代偿期肾小球滤过率(即内源性肌酐清除率)下降，但血尿素和肌酐在50毫升/分钟以上时正常，临床无症状。

2.肾功能不全失代偿期内源性肌酐清除率降至25 ~ 50 ml/min时，血尿素和肌酐明显升高，可能导致酸中毒。又称氮质血症期。

3.肾功能衰竭阶段，内源性肌酐清除率降至25ml/min以下，血清肌酐大于445mol/L，血尿素大于20 mmol/L，临床出现全身严重中毒。

尿毒症是慢性肾功能衰竭的晚期，血清肌酐高于707mol/L，内源性肌酐清除率低于10ml/min。酸中毒症状明显，全身各系统症状严重，需要透析治疗维持生命。

一.病因和发病机制

原因

病因可分为：

1.原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

2.系统性疾病继发肾脏疾病：高血压、肾动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾脏损害，最终可导致慢性肾功能衰竭。

3.慢性尿路梗阻：如结石。

4.先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎等可导致肾功能衰竭。慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压性肾动脉硬化在我国较为常见。

(2)发病机制

二、临床表现

代谢物和毒素积累引起的中毒症状

1.消化系统的胃肠道症状是较早也是最常见的症状。最初的症状是食欲不振和腹部不适。

后来出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭。

2.心血管系统

(1)高血压：主要与水钠潴留有关，部分与肾素活性增高有关。

(2)心力衰竭是常见的死因之一。

(3)尿毒症性心包炎：心前区可听到胸痛和心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉积有关。尿毒症性心包炎是危重病的表现之一。

3.呼吸系统：酸中毒时深呼吸和长时间呼吸。

4.血液系统：贫血是尿毒症的必要症状。

贫血原因：主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。

出血现象：如流鼻血、严重呕血、便血，是尿毒症时血小板易破坏所致。

5.精神和神经系统

精神：在肾衰竭的早期，人们经常遭受精神疲劳、失眠，并逐渐发展为精神异常、幻觉、抑郁、冷漠和严重昏迷。

神经：周围神经病，多为下肢受累。患者四肢麻木、灼痛或疼痛，有失落感。

6.骨骼系统：肾性骨营养不良，又称肾性骨病。可能会有骨痛，行走不便等。

7.皮肤表现：皮肤暗沉、干燥、脱屑。尿素随汗液排出皮肤，可形成尿素霜，刺激皮肤，引起瘙痒，有时难以忍受。

8.性功能障碍：女性患者月经不调甚至闭经。男性患者常患阳痿。

9.代谢紊乱：因此，可表现为空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。

10.继发感染：患者免疫系统功能低下，易伴有感染，尤其是肺部和泌尿系统感染，难以控制，是死亡的主要原因之一。

三.水、电解质和酸碱平衡失衡

1.脱水或水肿易脱水和水肿是尿毒症的共同特征。

2.高钾血症和低钾血症

3.代谢性酸中毒。在严重的情况下

血清肌酐、尿素、尿酸升高，肌酐清除率多在30ml/min以下。

四、治疗要点

(一)治疗的关键

治疗原发病和纠正肾功能衰竭的可逆因素是治疗慢性肾功能衰竭的关键。

(二)饮食疗法(见护理)

(3)必需氨基酸的应用

必需氨基酸能保持良好的营养状态。必需氨基酸在蛋白质合成过程中可以利用部分尿素，降低血液尿素氮，改善尿毒症症状。

(4)对症治疗

1.高血压降压治疗

2.应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。

3.代谢性酸中毒应同时服用碳酸氢钠和补钙来纠正，防止低钙引起的手足抽搐。

4.贫血

5.肾性骨病：骨化三醇和甲状旁腺次全切除术对纤维组织炎和转移性钙化有效。

(5)透析疗法

透析疗法可以取代功能失调的肾脏排泄各种毒物，缓解症状，维持生命。

(6)肾移植

对于慢性肾功能衰竭患者，保守治疗失败时考试虑肾移植。

动词(verb的缩写)护理问题

1.体液水肿过度：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。

2.营养不良低于身体需要：与氮质血症引起的厌食、恶心、呕吐、腹泻有关。

3.感染的风险与营养不良、贫血和透析治疗有关。

不及物动词护理措施

(a)普通护理

1.休息

2.节食

原理：高热量、高维生素、高生物效价、低蛋白质、低磷、高钙饮食。

1)低蛋白(20 ~ 40g/d)和鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等优质蛋白。

2)保证充足的热量供应，减少体内蛋白质的分解。

3)补充复合维生素。

4)有高血压、浮肿及尿少者应限盐。

5)每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500～600ml来计算。

6)尿量每日超过1000ml，一般无需限钾;

7)限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。

(二)病情观察

(三)对症护理

少尿、高血钾的护理

1.观察-心电图、症状

2.采血标本做生化检查

3.忌食含钾高的食物

4.忌输库血

2.慢性肾功能衰竭初期以哪个系统的症状为主

A.神经系统

B.消化系统

C.血液系统

D.呼吸系统

E.循环系统

答案：B

3.慢性肾功能衰竭手足抽搐发生于

A.并发高血压

B.并发严重感染

C.补充优质蛋白质

D.纠正电解质紊乱

E.纠正酸中毒并发低钙

答案：E

4.尿毒症病人最适宜的饮食是

A.富含钙、磷

B.高热量、低植物蛋白

C.高热量、低动物蛋白

D.富含钠、钾

E.高热量、高脂肪

答案：C

5.下列哪种疾病应严格限制植物蛋白的摄入

A.肝性脑病

B.糖尿病

C.再生障碍性贫血

D.尿毒症

E.甲亢

答案：D

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