2018中西医结合医师实践技能点评：急性阑尾炎

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急性阑尾炎是最常见的外科疾病之一，在各种急腹症中。它可以发生在任何年龄，尤其是年轻人，男性的发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载属于肠痈范畴。该病的特点是右下腹转移性疼痛，伴有恶心、呕吐、发热和右下腹压痛。

[西医病因学与病理学]

1.病因

急性阑尾炎的发病机制往往很复杂，有三种学说：

(1)阑尾腔梗阻理论：阑尾腔细长，开口狭窄，容易因各种原因造成阑尾腔梗阻。

(2)细菌感染理论阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，病原菌多为革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗力较低时，阑尾腔内的细菌直接侵入受伤的粘膜或细菌通过血液循环到达阑尾，造成炎症。

(3)神经反射理论该理论认为阑尾炎的发病与神经系统的活动密切相关。神经调节障碍导致消化道功能障碍，包括运动功能障碍和血液供应障碍，可加重管腔阻塞，削弱组织抵抗力，为细菌感染创造条件。

这三个因素在急性阑尾炎的病程中会相继出现，相互影响，互为因果。

2.病理

急性阑尾炎在不同的发展阶段会有不同的病理变化，可归纳为四种临床类型：

(1)急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾粘膜和粘膜下层，逐渐扩展至肌层和浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜上形成小溃疡。

(2)化脓性阑尾炎炎症发展至阑尾壁全层，阑尾肿胀明显，浆膜充血严重，纤维素渗出物附着，与周围组织或网膜粘连，腹腔内有化脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，粘膜坏死或溃烂，腔内充满脓液。这种类型也叫蜂窝组织炎阑尾炎。

(3)坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁全层坏死，组织弹性变薄丧失，局部暗紫色或黑色，可局限于部分或累及整个阑尾，易破裂穿孔。阑尾腔内脓呈暗褐色，有明显气味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染的传播可引起弥漫性腹膜炎、门静脉炎、败血症等。

(4)阑尾周围脓肿或坏疽性阑尾被网膜包裹或周围肠粘连，脓液局限于右下腹形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。

【中医病因病机】

1.饮食不佳

暴饮暴食，吃浆糊味浓，或吃冷，可损害脾胃功能，造成肠道功能障碍，传导障碍，渣滓凝滞，湿热生成，导致气血瘀滞，痈积于肠道。

2.冷暖不适感

因为六淫外感邪，外感邪入肠，导致经络不通，气血凝滞，热郁。

3.糟糕的情绪

抑郁症导致肝气郁结，气机不畅，肠输失职，易产生食滞，痰瘀同治。

4.匆忙奔跑或摔倒受伤

由于过度劳累，或饱腹感后突然奔跑，inj

约70% ~ 80%的急性阑尾炎患者有这种典型的腹痛，通常始于上腹部或脐周，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后甚至1 ~ 2天后疼痛转移至右下腹。这种特征主要是由于早期炎症仅侵犯阑尾粘膜和粘膜下层，刺激内脏神经，并反射性地引起脐上或脐周围的疼痛。当炎症扩散到阑尾浆膜时，刺激以体神经为主的壁腹膜，引起阑尾所在的右下腹持续疼痛，可呈阵发性，逐渐加重。腹痛的性质和程度与阑尾炎的病理类型有关。单纯性阑尾炎多为隐痛或隐痛，程度较轻;梗阻性化脓性阑尾炎通常是阵发性剧烈疼痛或胀痛;坏疽性阑尾炎始于持续性跳痛，剧烈，阑尾坏疽时变为持续性剧烈疼痛。

(2)胃肠道症状

恶心和呕吐经常发生在疾病的早期。呕吐物多为食物，多伴有便秘和食欲不振。盆腔位阑尾炎刺激直肠，急性腹泻后可能引起腹泻、重感。弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。

(3)全身症状

早期一般不明显，体温正常或略有升高，可出现头晕、头痛、乏力、出汗、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升至38 ~ 39时，要注意阑尾化脓、坏疽、穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或门静脉炎可引起寒战和高热，体温可达40以上。

2.主要标志

(1)温柔

阑尾炎最重要的特征是右下腹局部明显压痛。压痛点通常在麦氏点，但可随阑尾和阑尾尖的位置而变化。即使在早期，疼痛仍处于反射性疼痛阶段，阑尾处可能有局限性压痛。炎症逐渐加重，压痛范围也扩大。

(2)反弹疼痛(Blumberg征)

是炎症扩散到壁腹膜的表现，化脓性阑尾炎时可出现，并随着炎症的加重而加重。将手指放在右下腹或腹部其他象限的阑尾上，逐渐慢慢压缩至深部，然后迅速举手放松。如果患者感到腹部剧烈疼痛，则为阳性。

(3)腹肌紧张

腹膜腔壁受刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度和范围是区分不同类型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎通常没有腹肌紧张，而轻度化脓性阑尾炎可能有轻度腹肌紧张，而重度化脓性和坏疽性穿孔性阑尾炎有明显的腹肌紧张。但需要注意的是，衰竭患者、老年人、儿童、孕妇、肥胖和盲肠后段阑尾炎患者的腹肌紧张度不明显;对触摸敏感的患者容易出现假性腹肌紧张，临床上需要反复进行细致轻柔的检查，方能作出准确的判断。

(4)右下腹包块

若阑尾周围脓肿形成，右下腹可捆及痛性包块，边界不清且固定。

(5)下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断：

①结肠充气试验(Rovsing征)：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。

②腰大肌试验(Psoas征)：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。

③闭孔内肌试验(Obturator征)：患者平卧，将右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。

④直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。

⑤经穴触诊：在急性阑尾炎的病人中，约60%～80%会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛，尤以右侧明显而多见。

【实验室及其他检查】

1.血常规

多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常在10×109/L～15×109/L之间，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20×109/L以上。

2.尿常规

由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。

3.其他辅助检查

如钡灌肠、超声显像、同位素扫描、CT检查等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以化验及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断率。

特殊类型急性阑尾炎的诊断：

(1)小儿急性阑尾炎发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。

(2)老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著;有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。

(3)妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定，腹肌紧张和压痛均不踢显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。

(4)异位急性阑尾炎症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。

2.鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：

(1)胃十二指肠溃疡穿孔

多有上消化道溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，肠鸣音消失，可出现休克，X线检查常可发现膈下游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。

(2)急性胃肠炎

多有饮食不洁史，可出现与急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。

(3)急性肠系膜淋巴结炎

腹痛常与上呼吸道感染并发，或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛，部位较阑尾点为高且接近内侧，在肠系膜区域内有时可触及肿大淋巴结。

(4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎

早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出现右下腹压痛和肌紧张，体温升高，但常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻及啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部X线检查有鉴别意义。

(5)急性胆囊炎、胆石病

右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲(Murphy)征阳性，部分病人可出现黄疸。当发生高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和X线等检查。

(6)右侧输尿管结石

常突然出现剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，但腹部体征不明显，有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。

(7)妇产科疾病

①宫外孕破裂：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎：腹部检查时压痛部位以下腹两侧为主，并有白带增多，或阴道有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。盆腔B超、阴道检查或肛门指诊有助于诊断。⑧卵巢滤泡或黄体破裂和出血：卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期;黄体破裂多在月经中期以后下次月经前14天以内。临床表现与宫外孕相似，必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。

【治疗】

1.治疗思路

急性阑尾炎的治疗一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主，但对于急性单纯性阑尾炎或右下腹出现包块即阑尾周围脓肿者，采用中药治疗效果较好。六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的大法，清热解毒、活血化瘀法的及早应用可以缩短疗程。

2.西医治疗

对诊断明确的急性阑尾炎，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺点。

3.中医辨证论治

(1)瘀滞证

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差，可有轻度发热;苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泄热。

代表方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

常用药物：大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝红藤青皮枳实厚朴丹参赤芍

(2)湿热证

证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可摸及包块;壮热，恶心纳差，便秘或腹泻;舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泄热，利湿解毒。

代表方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。

常用药物：大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝红藤败酱草白花蛇舌草蒲公英藿香佩兰薏苡仁黄连黄芩生石膏

(3)热毒证