历年中医师中医内科学复习考点：胸痛

2021年复习中医执业医师的考生有福了，下面是昭昭医考官网为考生准备的复习资料“历年中医师中医内科学复习考点：胸痛”具体内容如下：

一、概述

1.胸痹1号的概念及由来。胸痹概念胸痹是指以胸闷，甚至胸痛，不能随呼吸而躺下为特征的疾病。有的人只觉得胸闷如窒，呼吸不畅；有些人有胸痛，而有些人有心痛和背痛。

2.胸椎梗阻的起源较早记录于《内经》。《灵枢厥病》有“真心痛”的说法，意思是“真心痛，手脚绿到节日，心痛的很厉害。死了就死在夜里。”

《金匮要略》胸痛的证治认识《金匮要略》正式提出胸痛的名称，并进行了专题讨论，将病因病机概括为“阳印伟仙”，即上焦阳虚，下焦偏寒，被认为是虚实夹杂的证据。治疗方面，根据不同的证型，制定了瓜蒌薤白酒汤等9个方剂，以达到温散寒、宣痹祛湿的功效，体现了辨证论治的特点。

二、病因病机

胸痹的常见病因：饮食不佳、情绪失衡、疲劳内伤、年老体弱。外因：寒邪入侵。

胸痹的病机、发展趋势、内涵及转化，涉及肝、脾、肾。基本病机是心脉不通。病理性以虚实为基础，虚实夹杂。

类证1的诊断与鉴别。

该病的诊断要点

1.腹部中部或心前区疼痛，甚至左肩、背部、咽喉、胃部、左上臂内侧等部位疼痛。是复发性或持续性的，通常伴有心悸、气短、自汗，甚至呼吸困难。

2.胸闷胸痛几秒到几十分钟就能缓解。严重时，剧烈疼痛、持续不理解、出汗、四肢冰冷、面色苍白、嘴唇发紫、心跳加快、心律不齐等危险情况都可能导致猝死。

3.多见于中年及以上，常因过度劳累、抑郁、愤怒或暴饮暴食、感觉寒冷而诱发。

胸痹与吊饮、胃痛、真心痛之辨

（1）胸痹与吊饮之辨胸痹均有胸痛，但胸痹是胸闷，可辐射至左肩或左臂内侧。常因寒冷、饱腹、情绪激动、疲劳等原因突然发生，持续时间短，休息或服药后即可缓解。玄隐症是胸部和肋骨疼痛，持续存在，伴有咳嗽和流涎，转向一侧，呼吸时疼痛加剧，肋骨之间发胀，以及肺部综合征，如咳嗽和咳痰。

（2）胸痛和胃痛的鉴别在胃的上面，所以说胃是小心而痛的，部位差不多；对于不典型的胸痹，疼痛可以在胃部，容易混淆。而胸闷主要是闷痛，持续时间很短。虽然和饮食有关，但休息和药物治疗往往可以缓解。胃痛与饮食有关，以胀痛为主，局部压痛，持续时间长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部综合征。

（3）胸痛与真心痛的区别。真正的心痛是胸痛的进一步发展，表现为剧烈的心痛，甚至持续的不理解，伴有出汗、四肢冰冷、面色苍白、嘴唇发紫、手脚青紫至结、脉搏或世代轻微等严重证候。

三、辨证论治

1.胸痹辨证：虚与实、标与精及其内涵胸痹始终属于虚实之证。辨证首先要掌握虚实，分清标本，分清气滞、痰浊、血瘀、寒凝的区别；虚也要分清阴阳两虚和气血两虚的区别。

2.治疗原则和具体治疗方法

（1）治疗：疏肝理气，活血通络。代表配方：柴胡疏肝散。

（2）常用药物：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。

3.痰阻证的主要症状：胸闷轻度心痛，痰多气短，肢体沉重，肥胖，雨天易发作或加重，伴有乏力、乏力，食欲不振、大便稀稀，吐涎，舌胖侧有齿痕，苔腻或白，脉滑。治疗：通阳除浊，化痰通痹。代表：瓜蒌薤白半夏汤合地坛汤。常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、天南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。

4.寒凝心脉综合征主要症状：突发心痛，如绞痛、深背痛、呼吸困难，多因突发感冒或突发感冒所致，伴有畏寒，甚至手脚冰凉、冷汗、胸闷、气短、心悸、面色苍白、皮毛薄白、脉紧或细。

治疗：温心祛寒宣痛心阳。代表方：枳实桂枝汤合当归四逆汤。常用药物：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。

5.气阴两虚的主要症状：心胸隐痛，有时间歇，心悸气短，疲劳乏力，声音低，面色白，易出汗，舌质偏红，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弱或代慢。治疗：益气养阴，活血通脉。代表：生脉散合人参杨蓉汤。常用药物：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。

6.心肾阴虚证主要症状：心痛、压迫、心悸、盗汗、失眠、腰膝酸软、头晕耳鸣、口干舌燥、便秘、舌红少液、苔薄或脱皮、脉快或促生。治疗：滋阴清火，养心和络。代表：天王补心丹、炙甘草汤。常用药物：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶。

7.心肾阳虚证主要症状：心悸疼痛，胸闷气短，自汗，更有甚者，面色苍白，倦怠畏寒，肢体低温或肿胀，舌质轻肥，侧有齿痕，苔白或腻，脉沉缓。治疗方法：温补杨琪，补益心阳。代表：参附汤合贵由饮。常用药物：人参、附子、桂枝、熟地、山茱萸、淫羊藿、益肾脂、炙甘草。

四、寒凝、心肾阳虚所致胸痛的证治差异及其治疗变化脉证，若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸。

五、常见证候治疗加减变化气滞心胸证，气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热;便秘严重者，加当归芦荟丸以泻郁火。痰浊闭阻证，若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤。

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