2021年中西医结合医师资格考试报名及授予申请表

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考试区域：

名称：

性别：

证件类型：

国籍：

证件号码：

出生日期：

国籍：

累计报考人数：

学历：

学制：

学习形式：

毕业学校：

毕业专业：

毕业年份：

毕业证件号码：

在职情况：

工作单位所在行政区域：

工作单位名称：

单位会员：

个人身份：

现役军人：

联系方式：

手机：

证件类型：

执业助理医师资格证书日期：

执业助理医师资格证书代码：

注册助理医师注册日期：

注册助理医师执业证书代码：

如果考试成绩合格，是否申请授予注册医师资格：是否，本人签字：年、月、日

承诺：

1.以上提供的信息均真实准确，信息不会被修改。

2.持有的身份证在考试期间有效。

3.理解并遵守《医师资格考试违纪违规处理规定》。

本人签名：

考点考试意见：

考官签名：

考点负责人签名：

考点考试意见：

考官签名：

考点盖章：

注：年、月、日、年、符合条件的考生填写的表格及卫生行政部门授予医师资格的证明文件应存入考生人事档案。

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