2021中医执业重要考点知识：慢性病变引起肺组织结构和功能异常

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概述：

由慢性支气管、肺、胸部疾病或肺血管疾病引起的一种心脏病，如肺循环阻力增加、肺动脉高压，然后右心室肥大、增大，甚至右心衰竭。

病因慢性支气管——肺病：最常见和最严重的胸部畸形肺血管疾病；其他疾病：睡眠呼吸暂停综合征和其他右心功能变化：右心肥大、右心扩大和右心衰竭。肺源性心脏病：

右心壁增厚，右心腔扩张发病机制-肺动脉高压形成功能因素肺血管阻力增加发病机制-肺动脉高压形成解剖因素肺血管阻力增加发病机制-肺动脉高压形成血容量增加和血液粘度增加肺和心功能代偿期(包括缓解期)的临床表现主要表现：长期慢性咳嗽、咳痰或喘息史，活动后逐渐乏力、呼吸困难、心悸和气短肺气肿体征肺部听诊常有干、湿罗音。

肺动脉高压和右心室肥大的体征：肺动脉高压：肺动脉瓣区S2机能亢进。右心室肥大：心脏浊音边界向左扩展，剑突下触及收缩期搏动，三尖瓣区听到收缩期杂音。其他：患有严重肺气肿的患者可能有颈静脉充盈、肝肿大和心功能失代偿(急性加重)。

1.呼吸衰竭：低氧血症：胸闷、心悸、心率加快、紫绀，严重者可出现头晕、头痛、烦躁、谵妄、惊厥甚至昏迷。碳酸过多(二氧化碳潴留):头痛、多汗、夜间失眠、白天嗜睡。重症患者有幻觉、恍惚、易怒、精神错乱、昏迷等精神和神经症状。

2.心力衰竭：右心衰竭是主要原因。主要体征：颈静脉扩张，肝肿大伴压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿，腹水。心脏体征：三尖瓣区可听到收缩期杂音或舒张期奔马节律，以房性心律失常多见。

3.严重休克。肺性脑病的并发症：严重缺氧和高碳酸血症导致中枢神经系统功能障碍。精神和神经症状，如谵妄、恍惚和昏迷。死亡的主要原因。酸碱失衡和电解质紊乱：最常见的并发症，尤其是酸。心律失常：房性快速性心律失常较为常见。

4.休克：脓毒性休克和心源性休克。消化道出血：严重缺氧、酸中毒导致消化道粘膜糜烂出血。其他：如功能性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。实验室检查及其他检查的胸部x线：除有原发疾病和急性肺部感染的特点外，还有肺动脉高压综合征：右下肺干扩张，横径15mm；肺动脉段明显突出或高度3mm；右心室肥大：心脏边界向左扩张。

5.心电图：肺型p波，右心室肥大电轴向右移位，额部平均电轴90度顺时针移位，RV1+SV51.05mV，RV1 1.0mV电轴向右移位。超声心动图：右心室直径增大(20mm)右心室流出道增宽(30mm)血气分析：呼吸衰竭时，Pao 2<60mmhg PaCO 2>50mmhg血液常规检查：继发性红细胞增多症，血红蛋白升高血液生化检查：电解质紊乱诊断及鉴别诊断：有慢性肺胸疾病史，有肺动脉高压体征，右心室肥大或右心功能不全体征，可排除其他引起右心疾病的心脏病。

6.冠心病的鉴别诊断常有典型的心绞痛和心肌梗死病史，或心电图显示心脏增大主要是左心室肥厚，心尖区可听到收缩期杂音，x光检查显示心脏增大

治疗和预防

1.急性加重期1的治疗。感染控制(重点):慢性肺心病并发感染多为混合感染，应联合使用，一般青霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类。根据痰培养和药敏试验选择抗生素更为合理。经常需要静脉用药。长期应用抗生素应防止真菌感染。

2.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭。采取了解除支气管痉挛、清痰、通畅呼吸道、持续低浓度供氧、应用呼吸中枢兴奋剂等综合治疗措施。必要时实施机械通风。

3.心力衰竭的控制：利尿剂常用药物：氢氯噻嗪螺内酯原理：疗程短，剂量小，间断，联合用药，注意副作用：电解质紊乱，痰液粘稠强心适用适应症：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂无效，心力衰竭患者反复水肿；室上性心律失常且心室率>100次/分钟的患者；右心衰竭是主要原因，无明显急性感染；急性左心衰竭患者。原理：剂量要小，约为常规剂量的1/2——2/3。选择一种作用快、排泄快的强心剂。

注：低氧血症、感染等。可以增加心率，所以缓慢的心率不应作为衡量强心药物疗效的指征。应用血管扩张剂可降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分难治性心力衰竭患者有一定疗效，可使用硝酸酯类药物。

4.控制心律失常随着病情的改善，房性异位节律可迅速消失。如果治疗后仍不能消失，未接受洋地黄制剂治疗者可在严密观察下选择少量葡萄糖苷C或地高辛；利多卡因、胺碘酮等药物可用于频发室性早搏和室性心动过速的患者。

另外，要注意避免使用受体阻滞剂，以免诱发支气管痉挛加重病情。

5.糖皮质激素可缓解支气管痉挛，改善通气，降低肺泡内压力，减轻右心负荷。在有效控制感染的情况下，短期应用糖皮质激素有利于纠正呼吸衰竭和心力衰竭。

6.低分子量肝素用于抗凝治疗，防止肺小动脉原位血栓形成，也可使用阿魏酸钠。

7.并发症处理：肺性脑病：纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制感染，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，控制脑水肿，迅速静脉滴注甘露醇；兴奋不安时慎用镇静剂；其他：酸碱失衡和电解质紊乱，消化道出血休克，肾衰竭，弥散性血管内凝血，缓解治疗：呼吸运动，增强免疫力和家庭ltot，预防，积极预防和治疗原发性慢性阻塞性肺病，预防呼吸道感染。

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