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2021乡村全科助理备考：糖尿病的治疗原则、预防、转诊

【考频指数】【考点精讲】治疗原则与预防

(一)治疗原则强调早期诊断、规范长期综合治疗、治疗措施个性化的原则。其治疗目的是控制血糖、控制血压、控制血脂，从而防止或延缓慢性并发症的发生。改善病人生活质量，延长寿命，降低死亡率。其治疗原则有：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、合理用药、自我监测，即所谓的“五驾马车”，缺一不可。

1.对病人及家属的教育是糖尿病重要的基本治疗措施之一。作为家庭保健人员，尤其是配偶也应参与其中。近年来，糖尿病患者开始重视同伴教育，而对糖尿病患者进行小组管理往往优于对医务人员的教育。教学内容可以根据管理对象确定。

2.饮食治疗是基础治疗，应长期实施，并随病情变化而改变。对于糖尿病人来说，饮食治疗的总体目标是控制每日总热量。

(1)制定总热量计画：理想体重(kg)=身高(cm)-105的简单计算公式。

(2)根据工作性质、理想体重的不同计算每日所需热量。成年人在休息状态下给予热量20-25kcal/kg;轻体力劳动25~30kcal/kg;中体力劳动30~35kcal/kg;重体力劳动>35kcal/kg。应增加儿童、孕妇、消瘦、伴发消耗性疾病者、肥胖者酌情减少。糖类含量：含糖总量55%~60%，糖类1g，热量为4kcal，每日热量为250~400g，按理想体重和劳动强度计算，每日热量为250~400g(5~8两)。不能吃蔗糖及其产品。每天吃蔬菜500~750g，叶子菜含糖低，饭量大的人可以多吃。

蛋白含量：成人每日能量摄入量为15~20%，成人每日能量摄入量为1.0g，孕妇1.5~2g，儿童2~3g，如果有糖尿病肾病，血尿素氮升高的人群应该限制在0.6~0.8g。1g蛋白质产生4kcal热量。热量占总热量的25%~30%，不吃油炸食品、内脏、肥肉，少吃坚果类食物。一克脂肪产生9克热量。

(3)三餐分热量：是1/5,2/5,2/5,1/3,1/3,1/3。

3.提高机体对胰岛素的敏感度，可在一定程度上降低血糖、调节血脂、适当减重、增强体质。运动的原则是个体化，循序渐进，根据年龄、性别、体力状况、病情和有无并发症等因素，循序渐进，长期坚持。

(1)身体锻炼的时间最好在餐后0.5~1小时开始，避免空腹运动引起低血糖。

(2)运动时，应随身携带少量食物，如点心、糖块，出现低血糖可立即进食，并能保护自己。

(3)注意保护足部，避免受伤，避免跌倒，造成骨折。

4.药物治疗。

1、口服降血糖药。

1)双胍类药物：常用药物是二甲双胍，减少肝脏葡萄糖输出，降低血糖。对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，有减重趋势。1型糖尿病在胰岛素治疗基础上如血糖波动较大的患者，加用双胍类药物可稳定病情。副作用为胃肠道反应，偶有过敏反应，在肝、肾功能不全、血量休克、心力衰竭等情况下，偶有乳酸酸中毒，应慎用。

2)磺脲类药物比较常见的有格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。促进胰岛素分泌，通过提高胰岛素分泌来降低血糖。2型糖尿病患者最好不要肥胖。副作用是低血糖;

3)格列奈类药物：包括瑞格列奈和那格列奈，是一种非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过刺激较早分泌的胰岛素相降低餐后血糖，其特点是吸收快，起效快，作用时间短。副反应为低血糖，但发生率、严重性均低于磺脲类药物。

4)α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖和伏格列波糖，主要是通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶酶抑制剂来延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖患者适用。可以单独服用，也可以与磺脲类、双胍类药物或胰岛素联合使用。副作用有腹胀、腹泻、排便等胃肠反应。

(二)胰岛素治疗适应证：

①型糖尿病;

②2型糖尿病，口服降糖药效果不佳;

③急性糖尿病并发症;

④并发严重感染;

⑤手术前后;

③合并严重糖尿病的慢性并发症;

⑦糖尿病患者，妊娠糖尿病患者;

③胰腺全切和营养不良相关的糖尿病继发糖尿病。胰岛素制剂：按作用特点分为：速效(超短效)胰岛素类似物、短效(常规)胰岛素或胰岛素类似物、中效胰岛素、长效胰岛素或胰岛素类似物;副作用：胰岛素及类似胰岛素的不良反应为低血糖，与高剂量的药物、运动过量、饮食过多有关，特别是接受强化治疗的患者更常见。脂肪萎缩及过敏反应较少出现不良反应。

注射胰岛素的部位和方法：通常在腹部、臀部、上臂和大腿部位皮下注射，病人可轮换注射不同部位，其中腹部血流量大，吸收最快。另外，注射后应在10~15秒内拔针，以免药水外溢;注射后不能用手搓揉，以免局部血液循环增多，影响药物的吸收。在进行剧烈运动或工作时，最好选择活动量较少的部位，以免吸收过快引起低血糖。贮藏：存放于2~8℃，最好置于冰箱保鲜层，并将药片放置于箱内。

自我监测的主要内容包括：血糖和尿糖，记录体重、血压、饮食用量、用药情况，定期(至少每年一次)检测糖化血红蛋白和尿微量白蛋白，以查尿酮体。住院监控内容：每3~6个月定期复查糖化血红蛋白(HbA1c)，了解糖尿病的控制程度，及时调整治疗方案。在0.5~1年内测尿微量白蛋白。了解血脂水平、心、肝、肾、神经功能及眼底情况，及早发现大血管、微血管并发症，并给予相应的治疗。

(二)三级预防。

1.一级预防针对糖尿病易感人群和潜在表现为糖尿病的人群，通过健康教育和健康促进，改变和减少不利的环境、行为因素，使糖尿病的发生率降到最低。

主要预防目标是：

①血糖调节障碍，目前或以前为IGT或IFG;

②2型糖尿病患者的一级亲属;

③体重超标、肥胖(BMI≥24)，男性腰围大于90cm，女性腰围大于85cm;

④高血压病人;

⑤血脂异常者;

⑥年龄大于40岁者;

⑦巨大儿(出生体重大于4kg)生产史，妊娠糖尿病史;

③心脑血管病患者及静坐生活方式。

2.二级预防主要是对糖尿病做到早诊断、早治疗，通过筛查发现无症状糖尿和糖尿病前期人群，对糖尿病患者进行早期干预。

3.三级预防的目的。

急性并发症的预防;

慢性并发症。重点是尽早、定期检查新发现的糖尿病和IGR患者是否有大血管病变和微血管病变。

(三)推荐指示。

1.糖尿病患者在合理饮食和适当运动后，再经药物治疗，血糖控制不满意时。

2.糖尿病患者发生尿酮体(+)或超过300mg/dl的血糖升高。

3.已经注射胰岛素的人，血糖持续超过300mg/dl。

4.发生急性并发症。

5.病人已经出现了慢性并发症，难以确诊，需要转院进一步诊治。

6.合并其他疾病的病人需要进一步诊断。

【进阶攻略】糖尿病的治疗是最重要的，必须注意把握。不同的治疗方法包括适应证、禁忌证。考题中只要提到身高、体重，就是肥胖，基本就可以选择双胍类。

【易错易混淆辨析】各种治疗的不良反应需要鉴别。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是

A.磺脲类口服降糖药

B.双胍类口服降糖药

C.α-葡萄糖苷酶抑制剂

D.餐时血糖调节剂

E.胰岛素增敏剂

2.糖尿病病人最基础的治疗措施是

A.饮食治疗

B.适当体育锻炼

C.双胍类降血糖药

D.磺脲类降血糖药

E.胰岛素

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】磺脲类口服降糖药诱发低血糖的概率高于其他口服降糖药，可能与该类药物的半衰期较长有关，从而增加了低血糖反应的机会。其次，长期使用磺脲类口服降糖药刺激胰岛素分泌可引起高胰岛素血症，并有使体重增加的倾向。还有恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害、粒细胞减少、皮疹等。

2.A

【答案解析】饮食治疗是糖尿病一项重要的基础治疗措施。对1型糖尿病患者来说，在合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排等基础上配合胰岛素的治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。

对2型糖尿病患者，尤其是肥胖和超重患者，饮食治疗有助于减轻体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压等情况。

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