2021乡村全科助理医师辅导：胸痛

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【考频指数】

胸痛的常见考点分类及特点心绞痛——胸骨后或心前区压榨性疼痛、闷痛；可放射至左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药后可缓解；运动负荷试验可诱发，心电图是心肌缺血。

急性心肌梗死——严重的心绞痛。突发心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

心电图ST段抬高或ST段的显著降低；心肌坏死标志物升高。心包炎——持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重；伴有发热、气短。体检可听到心包摩擦音。

心电图多导联ST轻度抬高；超声心动图可发现心包少量积液。主动脉夹层——突然发生剧烈胸痛，可放射，疼痛剧烈可有休克征象。

体检两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。

超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。

肺栓塞——突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重者可有晕厥。

体检肺动脉瓣区第二音亢进。

心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变。

自发气胸——在持重物或剧烈咳嗽后突然发病；一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。胸部X线检查患侧肺压缩可见“气胸线”。

胸膜炎——-胸痛伴发热、咳嗽、气短，胸部X线可见少量胸腔积液。食管反流性疾病——胸骨后烧灼样疼痛。食管癌——吞咽时疼痛伴有吞咽困难。

肋骨骨折——呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。肋软骨炎——可持续数周或数月，呼吸及上臂活动时加重。

查体肋软骨有压痛。带状疱疹——发病数天后胸壁出现疱疹、沿神经走行呈簇状分布。

夜间重。肋间神经痛——胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放射。

心脏神经症——有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；与情绪有关。

心肺检查正常。膈下脓肿、肝脓肿——寒战高热，下胸部或背部疼痛。

胆囊炎、胆石症——发作时右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。处理和转诊首先应排除各种致命性疾病包括：急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和气胸；其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威胁生命的疾病；然后再考虑引起胸痛的其他常见原因。诊断明确对症处理，处理效果不佳的及时转诊；可疑心梗、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层者及时转诊；诊断未明的对症予一般支持治疗吸氧、建立静脉液路，监测生命体征，并及时转诊。

【知识点随手练】

1.局限性胸痛、按压后疼痛加重，提示病变主要累及的部位是

A.临近胸膜肺组织

B.胸壁软组织

C.脏层胸膜

D.肋间神经

E.壁层胸膜

【答案】B

【解析】胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛，而且疼痛在两次咳嗽的间期持续存在。疼痛较局限，定位准确，按压疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性质与患者的感觉相同。

2.胸骨后或心前区压榨性疼痛，有濒死感见于下列哪种疾病

A.心绞痛

B.急性心肌梗死

C.肺栓塞

D.主动脉夹层

E.自发性气胸

【答案】B

【解析】急性心肌梗死——严重的心绞痛。突发心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

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