地方性斑疹伤寒vs伤寒鉴别—2022临床执业医师考试易混淆点

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伤寒的特征性表现较多，容易出题，考点比较突出，考试题型多为A型题，常考点一般如下：

伤寒典型特征为持续发热、相对缓脉、表情淡漠、脾大、玫瑰疹和白细胞减少等。

主要并发症为肠出血和肠穿孔。

玫瑰疹、稽留热、表情淡漠、肝脾大(出现3个可以确诊)——伤寒;

血培养(确诊伤寒，白细胞正常或者偏低)肥达氏反应——提示伤寒;

一般题目里面出现了“肥达试验”，一般就是考的伤寒;

喹诺酮：的药物;

一个人患细菌性感染性疾病白细胞不高反而低，考虑伤寒。

地方性斑疹伤寒与伤寒鉴别：斑疹伤寒血清变形杆菌凝集反应(外斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

经典例题再现

一、A1型选择题

1.伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在

A.回肠末端

B.升结肠

C.乙状结肠

D.肝、脾

E.心、脑

2.伤寒最严重的并发症是

A.中毒性脑病

B.肠穿孔

C.急性胆囊炎

D.肠出血

E.肺炎

二、A2型选择题

1.男，25岁，持续发热10天，开始为38℃左右，5天后持续高热39～40℃。伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温40℃，呼吸26次/分，脉搏86次/分，精神淡漠。两肺无异常。心率86次/分，律齐。第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下2cm，软，脾左肋下1cm。血白细胞3.0×109/L，中性75%，嗜酸粒细胞0%，单核5%，淋巴20%。最可能的诊断是

A.菌痢

B.伤寒、副伤寒

C.结缔组织病

D.结核病

E.风湿热

三、A3/4型选择题

女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。WBC1.4×109/L，N0.40，L0.60.肥达反应O1：80(+)，H1：160(+)，ALTl80U/L，总胆红素22.2μmol/L，HBsAg阴性。

1.为确定诊断应进行检查的项目是

A.血培养

B.甲肝病毒抗体

C.戊肝病毒抗体

D.丙肝病毒抗体

E.粪便培养

2.该病例最可能的诊断是

A.急性黄疸性肝炎

B.钩端螺旋体病

C.伤寒合并中毒性肝炎

D.急性血吸虫病

E.病毒性肝炎合并胆道感染

二、A2型选择题

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】伤寒是主要累及全身单核一吞噬细胞系统的感染性疾病，病变突出表现在肠道淋巴组织、肠系膜淋巴结肝、脾和骨髓等处。伤寒杆菌引起的炎症属急性增生性炎症，主要是巨噬细胞的增生。伤寒患者最具有特征性的病理改变部位以回肠末端的集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。故选A。

2.B

【答案解析】伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症、单核一吞噬细胞系统受累、回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热腹部不适，肝、脾肿大，白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。伤寒的并发症有肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎等，其中肠穿孔是最严重的并发症。故选B。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】选项A，菌痢是以腹泻为主要表现，但无肝、脾肿大，血白细胞和中性粒细胞都升高。选项B，伤寒的临床特点包括：持续发热、表情淡漠、腹胀、便秘、相对缓脉、白细胞减少、嗜酸粒细胞减少或消失，故最可能的诊断是伤寒或副伤寒。选项C，结缔组织病无相对缓脉和白细胞的减少。选项D，结核病无相对缓脉，且血象分类中以单核细胞升高为主。选项E，风湿热也无相对缓脉和肝、脾肿大，且心律多不齐，可有心脏杂音。故选B。

三、A3/4型选择题

1.A

【答案解析】患者的临床特点包括：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减少、肥达反应O、H抗体均阳性，考虑最可能的诊断是伤寒，同时有肝功能的异常，且HBsAg阴性，可能合并中毒性肝炎。血培养是最常用的确诊伤寒的依据，第1～2周的阳性率最高，而粪便培养第3～4周的阳性率最高。故选A。

2.C

【答案解析】该病的临床特点包括：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞减少、肥达反应O、H抗体均阳性，考虑最可能的诊断是伤寒，同时有肝功能的异常，且HBsAg阴性，可能合并中毒性肝炎。患者无黄疸除外急性黄疸性肝炎;无眼结膜充血、全身酸痛尤其是腓肠肌、尿少或无尿，不似钩端螺旋体病;

急性血吸虫病好发于夏、秋季节，有明确的疫水接触史，可有发热和相当缓脉，但热型以间歇热为主，体温曲线呈锯齿样，可有肝、脾肿大但一般是晚期表现。病毒性肝炎合并胆道感染不会肥达反应阳性。结合以上考虑，患者最可能是伤寒合并中毒性肝炎，故选C。

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