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2022年临床执业医师心血管系统

慢性心力衰竭病因

一、病因

慢性心力衰竭是心血管疾病终末期的表现和主要的死因。其主要病因为：冠心病和高血压。根据我国慢性心力衰竭的病因调查发现，冠心病居首位，其次为高血压。

二、临床表现

1.低心排出量

①疲劳、无力、倦怠;②劳动耐量下降;③夜尿次数增多、少尿;④焦虑、头痛、失眠。

2.左心衰竭主要表现为肺淤血、肺水肿和心排量降低。

(1)不同程度的呼吸困难

1)劳力性呼吸困难，左心衰较早、最常见的表现是劳力性呼吸困难(可为症状)。其机制是：①体力活动时→四肢血流量增加→回心血量亦增多→加重肺淤血;②体力活动时→心率增快→舒张期短→左室充盈降低→进一步加重肺淤血;③体力活动时→耗氧量增加→而心排血量无法进一步增加→进一步加重缺氧→刺激呼吸中枢→呼吸加深、加快，出现呼吸困难。

2)夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因呼吸困难惊醒，被迫取坐位。其发生机制是：①平卧位时→下半身静脉血回流增多→循环血量增多→加重肺淤血;②入睡后迷走神经兴奋性增高→小气道收缩→同时膈肌相对上移→肺活量降低→气道阻力增大;③熟睡后中枢敏感性降低→肺淤血较重、PaO2较低时才能刺激呼吸中枢→患者因呼吸困难惊醒。

3)端坐呼吸：为了减轻呼吸困难，患者常采取半坐位或坐位即端坐呼吸;是左心衰竭导致严重肺淤血的表现，其机制是：①端坐位时→下肢回心血量减少→减轻肺淤血;②端坐位使膈肌下移→肺活量增加→通气阻力改善;③端坐位时→水肿液重吸收减少→循环血量负荷降低→减轻肺水肿。

4)急性左心衰：呼吸困难最严重的临床表现是急性肺水肿(见急性左心衰)。

(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰由肺泡和支气管黏膜淤血所引起，通常以咳白色浆液泡沫状痰为特征，偶有痰中带血丝，严重时(急性肺水肿)可为粉红色泡沫痰及咯血。

(3)体征：①双肺底湿啰音—特征性表现;②哮鸣音—支气管黏膜充血、分泌液体增多、痉挛引起;③双肺满布大水泡音和哮鸣音—急性肺水肿;④其他体征：肺动脉第二心音亢进、S3奔马律、心脏扩大。

3.右心衰竭以体循环淤血所致的临床表现为主。

(1)症状：由于胃肠道及肝脏淤血，可导致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或由分流性先天性心脏病、肺部疾病所致的单纯性右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。

(2)体征

1)水肿：由右心功能不全所致，属心源性水肿。受重力影响，在下肢(或低体位)最为明显，严重时可出现胸水、腹水。其特征为对称性双下肢可凹陷性水肿。形成机制：①体循环淤血→毛细血管血压升高(始发因素)→形成水肿;②右心衰→肾血流量减少→肾滤过降低→醛固酮分泌→水、钠潴留→进一步加重水肿。

2)颈静脉征：由于体循环淤血，水、钠潴留使上、下腔静脉回流受阻，静脉异常充盈。可出现颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性。肝颈静脉回流征阳性是右心衰特征性的表现。

3)肝脏肿大伴压痛：体循环淤血→下腔静脉回流受阻→肝静脉压力升高→肝脏淤血、肝窦扩张、出血→肝脏肿大，同时可伴有局部压痛。持续的右心衰可导致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

4)右心衰竭时如合并肺动脉高压可以有P2亢进(P2>A2)，如合并三尖瓣相对性关闭不全，可闻及胸骨左缘4～5肋间的收缩期杂音。

4.全心衰竭继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排出量减少;因此，阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反而较单纯性左心衰竭时减轻。