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病例分析题：小儿腹泻

男婴，11个月。发热3天，呕吐、腹泻1天，于2016年11月26日入院。

患儿3天前受凉后开始发热，体温39℃，不伴流涕、咳嗽。1天前开始出现呕吐，共3次，为胃内容物，非喷射性，伴腹泻10余次，呈蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味，偶有轻咳。发病以来，食欲差，1天来尿量减少，5小时内无尿。生后混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿，按时预防接种，否认药物过敏。家族中无慢性腹泻患者，无遗传病家族史。

查体：T 37.8℃，P 134次/分，R 40次/分，BP 75/50mmHg，体重9.5kg。精神萎靡，皮肤弹性差，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，前囟1.0cm×1.0cm，明显凹陷。眼窝明显凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，哭时无泪。口唇樱桃红色，咽部略充血，扁桃体不大，乳牙5颗。呼吸深且急促，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率134次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹稍胀，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音存在。四肢末端稍凉，皮肤可见花斑。神经系统检查无异常。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 8.3×109/L，N 0.33，L 0.52，M 0.14，PLT 215×109/L，CRP<8mg/L。血Na+ 126mmol/L，K+ 4.6mmol/L，Cl- 96mmol/L，HCO3- 10mmol/L。粪常规(-)。

参考解析：

一、初步诊断(4分)

(1)腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)(仅答“腹泻病”得1分)。(2分)

(2)重度低渗性脱水。(1分)

(3)代谢性酸中毒。(1分)

二、诊断依据(9分)

(1)腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)

①婴儿，秋冬季急性起病。(1分)

②发热，呕吐，腹泻。(0.5分)

③大便蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味。(0.5分)

④血常规正常，CRP正常。(1分)

⑤粪常规(-)。(1分)

(2)重度低渗性脱水

①重度脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭时无泪，四肢末端凉，皮肤可见花斑。(0.5分)

②低渗性脱水：血Na+126mmol/L。(0.5分)

(3)代谢性酸中毒

①口唇樱红色，呼吸深且急促。(0.5分)

②HCO3-10mmol/L。(0.5分)

三、鉴别诊断(3分)

①生理性腹泻。(1分)

②乳糖酶缺乏过敏性腹泻。(1分)

③细菌性腹泻。(1分)

四、进一步检查(4分)

①粪病原学检查。(1.5分)

②肝肾功能+心肌损伤标志物。(1分)

③监测电解质(K+、Na+、Cl-)、碳酸氢根。(1.5分)

五、治疗原则(7分)

①饮食疗法，加强口腔及臀部护理。(1分)

②给予退热、止吐等对症处理。(1分)

③肠黏膜保护剂(蒙脱石散)，肠道微生态疗法，补锌治疗。(1分)

④液体疗法：纠正脱水(扩容、补充累积损失量、继续损失量、生理需要量)，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。(2分)

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