临床助理医师检查慢性肾衰竭临床表现记忆公式

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慢性肾脏病(慢性肾功能衰竭)

定义

1.慢性肾功能衰竭是指各种原发性和继发性慢性肾脏病逐渐恶化，逐渐出现肾功能不全，发展到最终统一结局。肾损害或GFR<60 ml/(min 1.73 m2)持续3个月以上；肾损害：肾脏发生病变，或血液或尿液检查等损害指标异常，影像学检查异常。

病因：我国为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病；国外是糖尿病肾病和高血压肾病。

2.慢性肾病(CKD)的分期

3.临床表现

水电解质酸碱失衡

(1)酸碱失衡：最常见的是酸替代。深呼吸，昏睡，甚至昏迷。

(2)水钠：水钠潴留引起水肿、高血压。

肾小球普遍严重受损时，滤过减少，出现少尿；肾小管浓缩功能受损时，夜尿增多，排出低渗尿。也有少数患者出现脱水。

(3)钾：血钾增加会致命。

(4)钙磷：血磷升高，血钙降低。

(5)镁：当肾小球滤过率低于30毫升/分钟时，可能出现高镁血症。

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消化系统较早出现。食欲不振，恶心呕吐；口腔异味，消化道出血。

心血管系统严重！

(1)高血压和左心室肥厚。

(2)心力衰竭(尿毒症最常见的死亡原因)。

(3)尿毒症性心肌病。

(4)心包炎和动脉粥样硬化进展迅速；可因冠心病危及生命。

4.呼吸系统代替酸时，呼吸又深又长；肺水肿可能发生在水潴留和心力衰竭；尿毒症肺：胸片上肺门两侧出现对称的蝴蝶阴影。

5.早期神经和肌肉系统：精神症状如疲劳、失眠、记忆力丧失和注意力不集中。尿毒症脑病和周围神经病：嗜睡、惊厥、昏迷、“不宁腿”、肢体远端异常对称感(下肢多见)、肌无力等。

6.内分泌系统

(1)肾脏分泌的EPO减少导致贫血；活性维生素D3分泌减少导致肾性骨病；降解和分泌激素的功能降低，导致体内胰岛素积累。

(2)甲状腺和性腺功能障碍：体温低、怕冷、闭经、不孕等。

7.血液系统

(1)贫血：阳性细胞阳性色素。主要原因：肾脏中促红细胞生成素(EPO)的产生和分泌减少。

(2)白细胞和血小板数量变化不大，但功能受损，易感染出血。

8.肾性骨营养不良的表现：肾性骨软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎，最后是肾性骨硬化。可能会出现骨骼酸痛甚至自发性骨折。与低钙、继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。

9.代谢紊乱，整体紊乱！

(1)糖：葡萄糖耐量受损。

(2)脂肪：高脂血症(甘油三酯升高，低、极低密度脂蛋白)。

(3)蛋白质：分解大于合成，导致氮质血症，蛋白质严重缺乏。

(4)氨基酸：必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对增加。

10.其他皮肤瘙痒，肤色暗黄，轻度水肿。

诊断

1.肾脏损害3个月，肾脏结构或功能异常，肾脏病理异常或有无GFR降低的肾脏损害征象，包括血、尿成分异常，影像学检查异常。

2.GFR<60ml/min 1.73m2(原因不明)，3个月以上。

待遇

1.非透析疗法

(1)营养治疗：热量摄入：30~40大卡/(dkg)；蛋白质的摄入原则是优质低量。当血清肌酐升高到176.8mol/L时，为0.6g/(dkg)，其中优质(动物)蛋白应占50%。血清肌酐越高，应该越低。

(2)添加必需的氨基酸、酮酸、羟基酸，保证蛋白质不会发生过度分解。补充维生素

食盐摄入量：不超过6g/d；如有明显水肿和高血压：5~6g/d

高钾血症：血钾大于5.5 mmol/L时，口服聚砜苯乙烯(降钾树脂)。

纠正酸中毒。

(3)贫血：促红细胞生成素。

(4)控制高血压：ACEI。当血清肌酐升高至256mol/L时，或孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人时，应谨慎使用ACEI和ARB，因为它可导致肾功能突然恶化。

(5)清除体内毒性代谢物：口服吸附剂或大黄。

2.肾脏替代疗法血液透析、腹膜透析和肾移植。目前，由于尿毒症患者的饮食、肌肉含量、营养状况和伴随疾病的不同，开始肾脏替代治疗所需的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平尚不清楚，尤其是老年CKD患者。

肾脏替代疗法的明确适应症

(1)充血性心力衰竭或急性肺水肿时水和钠的不受控滞留。

(2)限制蛋白质摄入不能缓解的尿毒症症状。

(3)尿毒症性心包炎。

(4)高钾血症，难以纠正。

(5)尿毒症脑病和进行性神经病。

(6)难以控制的进行性代谢性酸中毒。

记忆点：心力衰竭，肺肿大，心包炎，脑及神经病变，水钠潴留，高钾酸，TANG

【经典例1】急性肾功能衰竭多尿期尿量一般可达

a.2000~3000 ML

b.3000~5000 ML

c.5000~6000 ml

d.6000~7000 ml

e.急性肾功能衰竭少尿或无尿期>7000 ml

【经典例2】急性肾功能衰竭并发严重高钾血症，治疗

a.血液透析

b.腹膜透析

c.单纯超滤

d.11.2%乳酸钠静脉注射

e.降钾树脂

【经典例4】发生急性肾功能衰竭时，采用透析治疗的适应症。除了

a.水中毒

b.血钾5.5mol/L

c.血尿素氮>>35.7mol/L

d.血液pH<7.25

e.急性肺水肿

【经典例题5】尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是

A.尿钙排泄增多

B.继发性甲状旁腺功能亢进

C.尿磷排泄减少

D.营养不良和低蛋白血症

E.活性维生素

【经典例题6】慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，的治疗措施是

A.限制钾盐的摄入

B.口服降钾树脂

C.静推10%葡萄糖酸钙

D.静注碳酸氢钠

E.血液透析或腹膜透析

【经典例题7】男性，45岁。进行性少尿4天。既往体健。查体：BP 160/90mmHg，心率120次/分，双下肢水肿。血BUN 18.9mmol/L，Scr 655.6μmol/L。动脉血气分析：pH 7.31，PaO265mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5mmol/L。急需采取的最主要治疗措施是

A.利尿

B.透析

C.降压

D.口服泼尼松

E.纠正酸中毒

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