临床助理医师关注手术中的急性肾功能衰竭：钾和磷增加，钠和钙减少

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急性肾损伤(急性肾衰竭)

一、定义

急性肾功能衰竭(ARF)现称为急性肾损伤(AKI)，是指在原有慢性肾脏疾病(包括肾功能不全)的基础上，肾小球滤过率进一步降低，或由于各种原因导致肾功能在短时间内迅速下降的一组临床综合征。

二、分类

肾前性氮质血症是由肾血流灌注减少引起的。

(1)有效血容量不足：大量失血、胃肠液流失、多尿、严重低蛋白血症等。

(2)心输出量减少：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等。

(3)全身血管舒张：败血症、过敏反应、麻醉药、降低心脏后负荷药物、肝肾综合征等。

(4)肾血流动力学改变：ACEI、阿糖胞苷、非甾体抗炎药、环孢菌素、肾上腺素、去甲肾上腺素等。

肾脏急性肾功能衰竭是最常见的，急性肾小管坏死(ATN)可由肾脏缺血或肾毒性引起。其他：肾小球、肾间质和肾血管疾病。

肾后急性肾功能衰竭的特点是急性尿路梗阻。常见原因：神经源性膀胱；腹膜后纤维化；良性前列腺增生；骨盆肿瘤压迫。

肾前性氮质血症：肾前血少；2肾性ARF:肾本身有病；肾后ARF:肾后梗阻。

急性肾小管坏死的临床表现。初期出现低血压、缺血、脓毒症和肾毒性，但未出现明显的肾实质损伤。在这个阶段急性肾损伤是可以预防的。随着肾小管上皮细胞的明显损伤，GFR突然下降，临床上AKI综合征变得明显，进入维持期。

维持期也叫少尿期(<400 ml/d)。一般7-14天。GFR保持在较低水平。还有没有少尿的患者，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型AKI。这些患者大多病情较轻，预后良好。无论尿量是否减少，临床上都可以随着肾功能的下降而出现尿毒症，这是由于毒素滞留，水电解质和酸碱电解质失衡所致。

恢复期肾小管细胞再生修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐恢复或接近正常。少尿患者开始利尿，可能出现多尿，日尿量3000~5000ml以上。

三、治疗

1.初期

(1)基础疾病的防治：纠正全身血液动力学紊乱，避免使用肾毒性物质。

(2)小剂量多巴胺可增加肾血流量。

(3)可以尝试袢利尿剂。

2.维持期

(1)纠正电解质紊乱：高钾血症、水中毒、低钠血症、低钙血症、高磷血症；纠正代谢性酸中毒。

钾和磷增加，钠和钙减少。

(2)控制并发症：心力衰竭、贫血、出血、感染。

(3)营养：每日热量30~45大卡/公斤，蛋白质0.6~1.2克/公斤。限制水和钠的摄入。

(4)透析治疗的适应症(重要试验部位！)急性肺水肿；2天以上无尿或4天以上少尿；高钾血症，血钾6.5mol/L，或每天上升1 mmol/L；酸中毒：ph<7.25，二氧化碳结合力<13 mmol/l；血尿素氮21.4mol/L，或每日增加8.9 mmol/L；

血清肌酐442mol/L，或每日升高176.8mol/L

3.恢复期多尿。注意维持水、电解质和酸碱平衡，治疗原发病的同时防治并发症。肾功能定期随访。

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