2021临床助理医师泌尿系统：前列腺增生明显的症状

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一、良性前列腺增生引起的老年男性排尿困难病因中最常见的良性疾病。

病因的两个重要因素：衰老和功能性睾丸。男性在35岁以后出现前列腺增生，大部分在50岁以后出现临床症状。老年人性激素的失衡和雌、雄激素的协同作用是前列腺增生的重要原因。

二、临床表现

1.尿频最常见的早期症状。晚上更明显。早期：由增生性前列腺充血刺激引起；梗阻加重：残余尿量增加，膀胱顺应性下降或逼尿肌不稳定，尿频增多，常伴有急迫性尿失禁。

2.进行性排尿困难最重要的症状。排尿缓慢、排尿间歇、尿线窄而弱、范围短、排尿时间延长、排尿后滴漏等。

3.尿潴留梗阻进一步加重，残尿逐渐增多，膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。也可由气候变化、疲劳、饮酒、便秘、久坐等因素引起，引起前列腺突然充血和水肿，导致急性尿潴留。

4.尿路感染、膀胱结石、血尿、腹股沟疝、脱肛、内痔等并发症；严重梗阻：肾积水，肾功能损害。

3.诊断和鉴别诊断

诊断(2021教材大改)

(1)体检

1)直肠指检：可触及前列腺体积增大，表面光滑坚韧有弹性，边缘清晰，中间沟浅或消失。手指检查时应注意前列腺有无硬结节，这是鉴别前列腺癌的重要标志。

2)尿潴留患者下腹部可触及膀胱扩张；手指检查应注意肛门括约肌张力是否正常，可区分神经源性膀胱功能障碍引起的尿潴留。

(2)国际前列腺症状评分(IPSS):判断前列腺增生患者症状严重程度的方法(总分0~35)。0~7分为轻度症状；8~19分为中度症状；20~35分为严重症状。

(3)前列腺特异性抗原(PSA)测定：正常值为0~4 ng/ml。有必要消除前列腺癌。PSA灵敏度高，但特异性有限(年龄、前列腺增生、前列腺炎、前列腺按摩、经尿道手术均可增加)。

(4)尿流率检查：可确定排尿梗阻程度。当排尿量在150-400ml之间时，如果最大尿流率小于15 ml/s，说明排尿不通畅；若<10 ml/s，则梗阻严重。如果排尿困难主要由逼尿肌功能障碍引起，应进行尿动力学检查。

(5)其他检查及意义

前列腺癌、膀胱颈挛缩、尿道狭窄和神经源性膀胱功能障碍所致排尿困难的鉴别诊断。

4.治疗

1.观察那些没有引起明显梗阻，不需要治疗的，密切随访。

2.出现轻度药物尿路梗阻症状的患者。

(1)受体阻滞剂：特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪和坦索罗辛。其机制是降低膀胱颈和前列腺平滑肌的张力，降低尿道阻力。副作用是头晕、鼻塞和直立性低血压。

(2)5还原酶抑制剂：非那雄胺和度他雄胺。其机制是防止睾酮在前列腺内变成二氢睾酮，使前列腺缩小。约3个月后排尿症状改善。

3.手术治疗

(1)适应症：梗阻症状严重，药物治疗无效；有急性尿潴留史。如果有尿路感染，残余尿量较多，肾积水或肾功能不全，应先放置导尿管或膀胱造瘘引流，并进行抗感染治疗。一般情况明显好转后，可以选择手术。

(2)手术方法：经尿道前列腺切除术：效果确切，是一种标准的手术方法；开放性前列腺切除术；经尿道前列腺剜除术和经尿道前列腺切除术

【经典例1】前列腺增生最重要的症状是

a.进行性排尿困难

b.尿失禁

c.尿频

d.尿潴留

e.肾功能不全

【经典例2】男，65岁。喝了酒，3个小时不能自己排尿，紧急住院。体检发现耻骨上有肿块，有轻微压痛。

(1)该患者最有可能的诊断是

a.前列腺增生

b.尿道狭窄

c.膀胱肿瘤

d.尿道结石

e.神经源性膀胱功能障碍

(2)最容易确认病因的检查是

A.CT

B.MRI

C.B-超声

D.KUB

E.膀胱造影

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