2021临床助理医师考试：结核病的临床表现

2021临床助理医师考试中心：肺结核的临床表现被认为是考生关心的问题。小编，昭昭医考官网整理了重点考试内容，希望对考生复习有所帮助。肺结核是由结核杆菌侵入肺组织引起的。所有的全身器官都会受到影响，但肺部受累是最常见的。典型的病理改变为结核性结节和干酪样坏死。

临床上有低烧、盗汗、厌食、乏力、消瘦等全身结核中毒症状，以及咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系统症状。肺结核是中国常见的咯血原因。患者痰菌阳性是传染源，主要通过呼吸道，其次是消化道和皮肤。

一、临床表现

1.症状

(1)全身结核中毒症状：长期低烧是突出表现，伴有乏力、盗汗和体重减轻、月经不调或闭经。

(2)呼吸道症状：咳嗽咳痰：以干咳或少量粘液痰为主；形成空洞时，干酪样病变液化，通过支气管排出，可导致痰量增加；合并其他细菌感染时，可能有脓痰。肺结核侵犯支气管时，可表现为刺激性咳嗽。咯血：炎症反应可增加毛细血管通透性，痰中可见血；当病变损害小血管时，可引起少量咯血；空洞等大病灶可损伤大血管，引起大咯血。

2.体征取决于病变的位置、性质和程度。小病灶可能没有明显的体征。干酪性肺炎或渗出性病变主要是肺实变的体征(言语震颤增多、叩诊迟钝、支气管呼吸音异常或湿啰音)。在慢性纤维空洞性肺结核中，气管转移到患侧，患侧胸腔塌陷，叩诊发声，听诊呼吸音减弱，可听到湿罗音。当病变累及支气管时，可能会出现局限性喘息。

①症状概述肺结核中毒症状咳痰和咯血。②肺结核中毒症状为低烧、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻(注意不要忽视：育龄妇女可能月经不调或闭经)。

二、辅助考试

1.肺结核的早期发现和肺结核的分类通过胸部X线检查，不同类型的肺结核有不同的胸部X线表现。后面会和结核的分类一起详细描述。

2.痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养，是诊断结核病的金标准。

3.结核菌素试验目前世界卫生组织和国际结核和肺病联合会推荐的结核菌素是纯蛋白衍生物(PPD)。

(1)注射方法：在左或右前臂内侧皮内注射PPD 0.1ml(5U)，穿刺部位周围皮肤会出现潮红和硬结反应。注射48~72后，测量并记录反应面积，观察反应结果。

(2)结果：标准硬结直径5毫米为阴性，5~9毫米一般为阳性，10~19毫米为中度阳性，20毫米或以下，但水泡或坏死为强阳性。

(3)临床意义

4.纤维支气管镜用于诊断支气管结核和淋巴结支气管瘘。

【经典例PPD试验假阴性常见于

a.麻疹后3个月

b.急性粟粒性肺结核

c.卡介苗接种后8周

d.患支气管肺炎

e.无卡介苗接种

[参考答案]1.b

分析：

1.PPD测试方法。

2.结果评价标准(注：以硬结直径为准)。

3.阳性不一定感染肺结核；阴性不一定没有结核感染。

诊断和鉴别诊断

1.诊断方法

(1)病史和症状体征：肺结核的诊断无特异性，但与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间和密切程度，对诊断有一定意义。

(2)影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。

(3)Sp

1)原发性肺结核：多见于儿童和青少年。是首次感染肺结核引起的病变，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。一般结核中毒症状较轻，结核菌素试验阳性较多。胸部X线：胸内淋巴结结核：肺门或纵隔淋巴结肿大；原发综合征：哑铃状阴影，由原发病灶、引流性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大组成。原发病灶发生在上叶下半部和靠近胸膜的下叶上半部。

2)血行播散型肺结核

3)继发性肺结核：多见于成人，发生在上叶梢后段和下叶后段。继发性肺结核包括：浸润性肺结核：多发生于肺尖和锁骨下。它通常表现为浸润性和渗出性结核和纤维干酪增生。浸润渗出型结核病灶多为斑片状或斑片状阴影，可融合形成空洞，渗出性疾病变得易吸收；而纤维奶酪的增殖是缓慢吸收的，可以长期不变；空洞型肺结核：由于痰液常排泄细菌，可成为主要传染源。发热、咳嗽、咳痰、咯血是常见的临床表现。治疗后可形成“清洁腔”，不愈合但反复痰检阴性，其腔壁已被纤维组织或上皮组织覆盖；结核瘤：直径2~4cm，通常小于3 cm，80%以上的结核瘤有卫星灶。

多由浸润性肺结核干酪样坏死包裹纤维组织形成，见于免疫力强的患者；干酪性肺炎：病变为密度均匀的大叶片，磨玻璃影，逐渐出现溶解区和虫状空洞。多发生于免疫力和体质较弱的患者，被大量结核分枝杆菌感染，或淋巴结有支气管瘘，淋巴结内大量奶酪样物质通过支气管进入肺部。痰中可检出结核分枝杆菌；纤维空洞型肺结核：病灶为纤维厚壁空洞，肺门隆起，肺纹理垂柳状，纵隔移位至患侧，胸膜粘连，代偿性肺气肿。病理变化的特点是病程长、反复进展和恶化、肺组织严重破坏、肺功能严重受损和肺心病。结核分枝杆菌长期呈阳性，往往耐药。是社会感染的重要来源。

4)结核性胸膜炎：包括干性结核性胸膜炎(增生性结核性胸膜炎)、湿性结核性胸膜炎(渗出性结核性胸膜炎)、结核性脓胸。其中，渗出性结核性胸膜炎较为常见。

5)其他肺外结核：主要由淋巴道和血液播散引起。如肠结核、肾结核、关节结核等。

6)细菌阴性肺结核：指三次痰涂片和一次痰培养阴性，但经其他非细菌学检查证实的肺结核。

诊断标准是：

①典型的结核中毒症状+胸部影像学表现；

②应用抗结核化疗药物有效；

③已排除其他非结核的肺部疾病；

④PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性；

⑤聚合酶链反应（PCR）和探针检测为阳性；

⑥其他肺外组织有结核病变；

⑦支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸分枝杆菌；

⑧病检证实为结核病变。满足①～⑥中任一3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。

4.鉴别诊断应注意与肺炎、COPD、支气管扩张、肺癌肺脓肿以及纵隔疾病相鉴别。

【分析】

1.原发综合征原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结。

2.急性粟粒型肺结核症状特点：急；重——高热；淋巴结、皮肤粟粒状影；影像特点：大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。

3.亚急性粟粒型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。

4.浸润性肺结核最常见的类型；好发部位：上叶尖后段和下叶背段。

5.空洞性肺结核患者常痰中排菌；结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上有卫星灶；干酪样肺结核胸片呈磨玻璃样；纤维空洞性肺结核的特点是：

①纤维化明显，肺功能严重受损；

②结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药；

③纵隔气管牵拉向患侧；

④胸片呈垂柳样改变。

四、并发症常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等。

五、治疗

1.化疗

（1）原则：早期、规律、全程、适量、联合（防止耐药菌产生）。

（2）化疗药物

（3）统一标准化学治疗方案

（4）耐药肺结核：耐药结核病，特别是MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平）和广泛耐多药结核病（XDR-TB）。口服抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁二线抑菌二线抗结核药：乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮，对氨基水杨酸

2.其他治疗

（1）对症治疗：咯血的对症处理：

①少量咯血：卧床休息为主；

②大咯血：应用垂体后叶素收缩肺小动脉止血，但高血压、冠心病、心衰患者及孕妇禁用；

③药物治疗无效时，可采用动脉栓塞法；

④大量咯血突然停止同时出现呼吸困难时，考试虑咯血窒息。可采用头低脚高俯卧，拍击促进积血、血凝块由气管排出，必要时手术治疗。

（2）糖皮质激素：一般口服泼尼松1～2周，然后缓慢递减。用药时间不超过4～8周。仅在结核中毒症状重，且充分应用有效抗结核药物的基础上使用。

（3）手术治疗：

适应证：

①标准化学治疗方案无效、多重耐药厚壁空洞、大范围干酪样病灶；

②出现严重并发症且内科治疗无效，如结核性脓胸、大咯血和支气管胸膜瘘。

3.结核病控制策略与措施

（1）全程督导化学治疗是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。督导化疗的重点对象是痰涂阳的肺结核患者。肺结核属于乙类传染病。

（2）卡介苗接种对预防由血型播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用。

（3）预防性化学治疗主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。

以上是”2021临床助理医师考点：肺结核临床表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。