临床助理医师备考：门静脉高压症急诊手术指征

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门静脉高压症

病因病机门静脉“4”的交通支(汤)胃底-食管下段交通支；肛管直肠下交通支；前腹壁交通支；后交通支。其中，下段食管静脉曲张和胃底静脉曲张的临床意义最大。这里静脉压差最大。胃酸反流会腐蚀食管下段粘膜。坚硬粗糙食物的机械损伤、咳嗽、呕吐、强行排便等。

增加腹内压，这可能导致静脉曲张破裂并导致致命大出血。二是难治性腹水治疗无效，因此肝移植、TIPS和腹腔-上腔静脉旁路术是可行的。严重脾肿大伴明显脾功能亢进者；晚期血吸虫病或脾静脉栓塞患者行单纯脾切除术。侧重于食管和胃底静脉破裂出血。

1.非手术治疗

(1)补充血容量。

(2)药物：血管收缩剂——生长抑素、血管加压素、垂体后叶素是急性出血的药物。

(3)三腔管压迫止血

1)用于药物或内镜治疗无效或无条件及时内镜治疗者。80%的食管和胃静脉曲张出血是可以控制的。

2)放置三腔管的三个注意事项：一般放置24小时。如果出血停止，先排空食管球囊，再排空胃球囊；2放置时间：

3)不超过3~5天，否则会引起食管或胃底溃疡坏死；每隔12~24小时，气囊应排空10~20分钟。

4)内镜1)内镜套扎食管静脉曲张：更简单、更安全，已被公认为控制急性出血的方法。

胃静脉曲张：注射组织胶。

注射硬化剂：并发症为食管溃疡、狭窄或穿孔。

经颈静脉肝内门体分流术：少于33，354支支持管逐渐变窄；并发肝功能衰竭和肝性脑病。

2.手术目的：预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血。急诊手术适应症：既往有大出血史者，或有大出血、大出血史者，或短期主动止血治疗无效者；经充分药物治疗后出血无法控制，或短暂止血后复发。

(1)门体分流：非选择性和选择性。非选择性门体分流术：将门静脉血液完全转移至全身静脉。优点：止血效果好；缺点：肝性脑病发生率高(30%~50%)。选择性门体分流：远端脾肾静脉分流。优点a:可以减轻食道胃底静脉曲张的压力。优点B:通过保留门静脉同时流入肝脏，肝性脑病发生率低(相对而言)。不足：大量腹水和脾静脉管径小的患者不适用。

(2)断流术：脾切除术阻断门奇静脉之间的异常血流。最常用的是脾切除和贲门周围血管离断术。优点a:操作简单，对患者影响小，可以达到止血的目的。优点B:能维持血液流入肝脏，对肝功能影响小，并发症(肝脑)发生率低，手术死亡率低；术后生活质量高。

急诊手术—止血解除肝脑一举两得！

3.关于预防性手术，有食管和胃静脉曲张但无出血的患者，特别是没有食管和胃静脉曲张的患者，倾向于不做预防性手术，重点是医学肝脏保护。

【经典例1】

在我国，门静脉高压症的主要病因是

a.主门静脉先天畸形

b.肝硬化

c.肝下腔静脉梗阻

d.肝静脉血栓形成和狭窄

e.各种原因引起的脾静脉血流量过大

【经典例2】门静脉之间的交通支中患者考试虑

a.上腔静脉阻塞

b.下腔静脉阻塞

c.门静脉高压或门静脉阻塞

d.髂内静脉阻塞

e.髂外静脉阻塞

【经典例4】

门静脉高压症外科治疗的主要目的是

a.止血或预防出血

b.消除腹水

c.消除脾功能亢进

d.消除肝损伤

e.改善消化功能

【经典例5】女，53岁。乙肝有30多年的历史了。两小时前吃烧饼后突然吐血，量约800ml，体检未发现阳性结果。如果患者需要急诊手术，最好的手术方法是

a.经颈静脉肝内门体分流

b.非选择性门体分流

c.选择性门体分流

d.脾切除和贲门周围血管离断

e.肝移植

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