临床助理医师考试外科本质考试现场：肝性脑病的病因和诱因，相信是考生关心的问题。昭昭医考官网小编整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。

肝性脑病

病因和诱因

1.神经毒素理论氨是导致肝性脑病的最重要的神经毒素。

(1)机体清除氨的途径：大部分：肝脏中的尿素；脑、肝、肾利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；肾脏排泄(以尿素和NH4+的形式)；从肺部呼出少量。

(2)血氨升高的原因：氨生成过多，代谢清除过少。

(3)氨对中枢神经系统的毒性作用：干扰脑细胞的三羧酸循环，降低脑细胞内高能磷酸化合物的浓度，使脑能量供应不足。

(4)血氨的形成来自肠道、肾脏和骨骼肌。胃肠道每天能产生4 g的氨：尿素大部分是肠道细菌脲酶分解产生的；食物中的小部分蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解。肠道吸收氨的主要形式是非离子氨(NH3)，其吸收率远高于离子铵(NH4+)。游离NH3有毒，可通过血脑屏障。NH3与NH4+的转化受pH梯度影响：pH<6时，NH3从血液转移到肠腔，随粪便排出；结肠pH>6时，NH3扩散到血液中。

(5)与氨中毒有关的因素1)低钾性碱中毒。

2)过量摄入含氮食物、药物或上消化道出血：肠道氨生成增加。

3)低血容量和缺氧：血氨升高。

4)便秘：氨、胺等有毒衍生物与结肠黏膜接触时间延长，增加吸收。

5)感染：产氨量增加。

6)低血糖：大脑脱氨活动停滞。

7)其他：镇静催眠剂可以直接抑制大脑和呼吸中枢缺氧。麻醉和手术会增加肝、脑、肾的负担。

2.神经递质、假神经递质、色氨酸、锰离子等的变化。

【敲黑板】肝性脑病诱因唐钾配方低糖低血量。如果你吃得太好，你会便秘。如果感染了，就会盲目使用镇静剂。

2.临床表现

3.辅助考试

1.血氨慢性升高，急性正常。

2.脑电图—典型变化减慢了节奏。、相呈波或三相波，每秒4~7次；昏迷中出现高振幅波，<4次/秒。

3.智力测试方法简单，不需要特殊设备。

4.影像学检查(头部CT或MRI):急性—脑水肿；慢性—脑萎缩。

4.诊断

严重肝病和/或广泛门体侧支循环的建立。

肝性脑病的诱因。

精神障碍、嗜睡或昏迷可导致扑翼震颤。

反映肝功能的血液生化指标明显异常和/或血氨升高。

异常脑电图或智力测验、诱发电位、头部CT或MRI检查等。

5.治疗原则

1.肝性脑病的早期识别和诱因的清除(重要！

(1)调整饮食结构：限制蛋白质摄入，但保证热能供应。一期：发病前几天蛋白质限制在<20g/d；二期：禁止从胃肠道补充蛋白质；清醒后蛋白质的摄入量逐渐增加到1g/(kgd)，植物蛋白——更倾向于多吃豆腐少吃肉。

脑病——肉蛋白>乳蛋白>植物蛋白。

(2)慎用镇静剂：禁用巴比妥类和阿片类药物(补充TANG，也禁用苯二氮卓类)。如有躁狂症状，可尝试异丙嗪等抗组胺药(TANG补充：也可使用扑尔敏)。

(3)纠正水、电解质、酸碱平衡失衡：低钾中毒可诱发或加重肝性脑病，利尿剂用量不宜过大。

(4)止血，消除肠积血(上消化道出血是重要诱因)。

2.戒毒

3.重症监护

(1)保护大脑

肝移植后的终末期肝病。严重和难治性肝性脑病。肝性脑病发病机制的其他理论

1.神经递质变化理论大脑神经元表面的-氨基丁酸(GABA)受体与苯二氮卓(BZ)受体和巴比妥受体紧密相连，形成GABA/BZ复合体。激活复合体中的任何受体都可以使Cl-流入，抑制神经传导。

2.虚假神经递质理论虚假神经递质——替代正常神经递质。

【唐补充详情】健康食品中的芳香族氨基酸是由肠道细菌脱羧酶作用产生的苯乙胺和酪胺(经肝脏清除)。肝功能衰竭时，肝脏清除酪胺和苯乙胺的能力下降，进入脑组织的-羟基酪胺和苯乙胺结构与正常神经递质相似，但冲动传递功能较弱/不存在“假”。

3.色氨酸理论正常：色氨酸与白蛋白结合，难以通过血脑屏障。肝病——白蛋白合成减少——游离色氨酸增加，5-HT和5-羟基吲哚乙酸(抑制性神经递质)可通过血脑屏障——在脑内代谢。

4.在锰肝病中，锰离子不能正常从肝脏分泌到胆道，沉积在脑中损伤脑组织，影响其他神经递质系统，导致星形胶质细胞功能障碍。

【经典例1】肝性脑病的脑毒物主要是

a.尿素

b.NH3

c.NH4

d.谷氨酰胺

e.胺

[经典例2]前驱期肝性脑病主要表现为

a.巴宾斯基征阳性

b.计算能力下降

c.定向运动丧失

d.性格改变

e.生理反射亢进

[经典例3]男，55岁。肝硬化有5年病史。近期腹痛腹胀低烧冷漠嗜睡。诊断认为是肝性脑病，最有助于诊断的体征是

a.腱阵挛

b.腱反射亢进

c.腹壁反射消失

d.扑翼震颤

e.巴宾斯基征阳性

[经典例4]慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病的机制是

a.干扰脑蛋白代谢

b.干扰脑脂肪代谢

c.干扰脑微量元素代谢

d.干扰脑水盐代谢

e.干扰脑能量代谢

[经典例5]肝性脑病患者可以采取以下哪些解决方案？

a.肥皂水

b.稀醋酸

c.地塞米松

d.谷氨酸钾

e.碳酸氢钠

[经典例6]关于肝脏48岁。发现肝硬化6年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约100ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清，化验示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（1）患者首先考虑诊断为

A.尿毒症

B.脑血管意外

C.乙型脑炎

D.糖尿病酮症酸中毒

E.肝性脑病（

2）的治疗方案是

A.抗生素治疗

B.应用降氨药物

C.胰岛素治疗

D.血液透析治疗

E.应用镇静药物

（3）该患者呕血的主要原因最可能是

A.胃癌

B.胃溃疡

C.十二指肠溃疡

D.食管静脉曲张破裂

E.胃黏膜病变

（4）为明确出血原因最好行下列哪项检查

A.钡餐透视

B.吞线试验

C.胃镜检查

D.腹部B超

E.腹部CT

【经典例题8】（共用选项题）

A.减少肠道内氨的形成和吸收

B.纠正氨基酸不平衡

C.纠正酸碱平衡紊乱

D.纠正电解质紊乱

E.降低门静脉压力

（1）肝性脑病口服乳果糖的主要作用机制是

（2）肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用机制是

［参考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B

以上是”临床助理医师考试外科精华考点：肝性脑病病因和诱因“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。

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