临床助理检查手术实质，胆石症辅助

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胆石症

一、临床表现

1.胆结石

(1)成分：胆固醇结石；以胆固醇为主的混合性结石；黑色胆色素结石。

(2)典型表现

1)胆绞痛：上腹部或右上腹部；阵发性；对肩胛骨和背部的辐射；伴有恶心呕吐。

2)胃肠道症状：消化不良。

3)Mirizzi综合征：胆囊颈部嵌有大的胆囊管结石，可因受压引起肝总胆管狭窄或胆管瘘。临床表现为胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。发生的重要条件是—解剖变异(胆囊管与肝总管平行)。

4)胆囊积液：当胆结石长期嵌顿或堵塞胆囊管而未感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，分泌粘液物质，形成透明无色的胆囊积液，称为“白胆汁”。

2.继发于肝外胆管结石的胆囊结石排入胆管并滞留其中；初级棕色颜料石或混合石。

(1)症状：通常(-)，在结石堵塞胆管，发生继发感染时出现腹痛、寒战、高热、黄疸(夏科三联症，下科)。

(2)体检：剑突下及右上腹部深部压痛；严重感染可能显示腹膜刺激的迹象，并可能导致肝脏区域的叩诊疼痛。胆囊可触知且柔软。

(3)辅助检查

1)影像学：b超。

2)实验室：白细胞计数和中性粒细胞比例增加；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高；血清胆红素和结合胆红素比值增加；尿胆红素升高；泌尿系结石减少或消失；粪胆来源减少。

二、诊断与鉴别诊断

1.胆结石体检史；诊断：——B超声。

2.肝外胆管结石的典型Charcot三联征；三联实验室和影像学检查1~2项。

3.治疗

1.胆囊结石

(1)无症状：观察和随访。

(2)症状和/或并发症：腹腔镜胆囊切除术。手术：结石数量多，直径2~3cm；胆囊壁钙化或瓷胆；胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚(>3 mm)伴有慢性胆囊炎。

2.肝外胆管结石以手术为主。

(1)尽可能多地清除石块。

(2)解除胆管狭窄和梗阻，清除感染病灶。

(3)术后：保持胆汁引流通畅，防止胆结石复发。术后—例集中于T管引流(平均每天胆汁量200~300 ml)，以上有胆总管下端梗阻。

需要注意的四点：

(1)T管取出前，常规做T管造影。

(2)血管造影后：开放T管引流24小时以上。

(3)避免暴力拔管，防止胆管撕裂、瘘。

(4)拔管延迟：长期使用激素，低蛋白血症和营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间较长。

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