2021年临床助理：急性胰腺炎的临床表现

2021年临床助理医师检查外科检查现场：急性胰腺炎的临床表现，相信是考生关心的问题。小编，昭昭医考官网整理了考试的重点内容，希望能帮助考生复习。急性胰腺炎

病因

1.胆道疾病胆石症(最常见)；胆道感染；解剖学上，约70%~80%的胆道蛔虫(TANG的共道理论)汇合成十二指肠壶腹部的一个共道开口。胆石症和急性胰腺炎一旦在引流时嵌入壶腹——就发生了。其他机制：

(1)梗阻：胆管结石和炎症导致壶腹狭窄或(和)Oddi括约肌痉挛。

(2)Oddi括约肌功能不全：壶腹或胆道炎症Oddi括约肌暂时性松弛；胆结石移行过程中，胆总管受损，富含肠激酶的十二指肠液回流胰管。

(3)胆道炎症：细菌毒素、未结合胆红素等。通过胆胰淋巴管的交通支扩散到胰腺——，激活胰酶。

2.狂饮暴食

(1)狂饮：乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，增加胰管内压；刺激胃酸分泌：分泌促分泌素和胆囊收缩素(CCK)，促进胰腺外分泌；长期酗酒者：胰液中蛋白质含量增加，容易沉淀形成蛋白质栓，导致胰液排出受阻。

(2)暴饮暴食：大量食物进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，阻塞胰液排出，增加胰管内压。

3.其他胰管梗阻；内分泌代谢紊乱；手术和创伤；药物；感染。

磷脂酶A2:

胰腺实质凝固性坏死、溶血、脂肪组织坏死。激肽释放酶：休克和水肿。弹性蛋白酶：血栓形成和出血。脂肪酶：胰腺和周围组织中的脂肪坏死和液化。

急性胰腺炎的临床表现是胰腺腺泡内激活胰酶，引起胰腺组织自消化的炎症反应，出血、水肿甚至坏死。轻症：以胰腺水肿为主，病情自限，预后良好。重症：胰腺出血坏死，常伴有感染、腹膜炎、休克，死亡率高，发生率低。

1.症状

(1)腹痛：主要表现和症状。

1)性质：突然发作，刀状疼痛，钝痛，钻痛或绞痛，持续存在，可突然加重。

2)位置：中上腹，可以呈带状向腰背部辐射。

3)缓解：弯腰抱膝缓解；胃肠解痉药缓解不了，进食加重。

4)预后：轻度症状3~5天即可缓解；严重的疾病会持续很长时间，并会导致完全的腹痛。

5)例外：年老体弱者可能缺席或轻微缺席。

(2)恶心、呕吐、腹胀：呕吐食物、胆汁，呕吐后腹痛不缓解。同时出现腹胀甚至麻痹性肠梗阻。

(3)水、电解质、酸碱平衡紊乱和代谢紊乱：低钾血症、脱水。频繁呕吐可能伴有碱的替代。重症：低钙血症(<2 mmol/L)，明显脱水和酸替代，部分伴有血糖升高。

(4)“手足搐搦症”:血钙过低导致——预后不良。机制：脂肪组织坏死分解的大量脂肪酸与钙结合形成脂肪酸钙，是大量消耗钙造成的；胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。

(5)低血压或休克：多见于重症胰腺炎，有皮肤苍白、易怒、湿冷等。很少有人会突然休克甚至猝死。低血压的机制：有效血容量不足；缓激肽类物质导致外周血管扩张、消化道出血。

(6)发热：中度发热，持续3~5天。发热持续一周以上或逐日增高，伴有白细胞计数增高。——继发感染，如胰腺脓肿。

2.体征

轻度症状：腹部压痛常见，但腹痛程度相对较轻

肠音减弱或消失，移动浊音。脓肿复杂时，可触及明显压痛。麻痹性肠梗阻：可能有明显的腹胀、腹水征()。重症胰腺炎有两种特殊征象：格雷-特纳征：胰酶、坏死组织、出血，沿腹膜间隙和肌层浸润至腹壁，导致肋腹两侧皮肤出现深灰蓝色；库伦征：脐周皮肤呈蓝色，机制同上。

三、主要全身并发症(8)和局部并发症(2)

辅助考试

淀粉酶

(1)血清(胰腺)淀粉酶：发病后2~12小时开始升高，24小时达到高峰，48小时开始下降，持续3~5天。3倍正常值以上即可诊断。

两个问题：

Q1:淀粉酶升高=胰腺炎。

答：错！其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等。血清淀粉酶升高；但一般不超过正常值的2倍。

Q2:淀粉酶越高=疾病越严重？

答：错！重症可以正常也可以低于正常。

(2)尿淀粉酶(官方教材已删除，了解):上升较晚，发病后12~14小时开始上升，持续1~2周，缓慢下降。

(3)腹水和胸腔积液淀粉酶显著升高。

2.血清脂肪酶在发病后24~72开始升高。持续7~10天。对后期就诊的患者有诊断价值，特异性高。

3.预后不良的生化指标。

(1)血糖升高：暂时的。持续空腹血糖>10 mmol/L反映胰腺坏死预后不良。

(2)低钙血症(<2 mmol/L):多见于重症，低钙血症程度与临床严重程度平行。如果血钙<1.5 mmol/L，预后差。

4.影像检查

5.c反应蛋白(CRP)有助于监测和评估急性胰腺炎的严重程度，当发生胰腺坏死时，c反应蛋白明显升高。

6.血常规白细胞增多，中性粒细胞核向左移动。

诊断与鉴别诊断

1.判断是否为急性胰腺炎，有以下三项中的任意两项：

(1)急性持续性上、中腹痛。

(2)血液淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍。

(3)急性胰腺炎的典型影像学改变。患者就诊后48小时内应该清楚。

2.寻找病因。磁共振胰胆管成像(MRCP)寻找胰胆管疾病的病因。

3.严重性4的分类。

鉴别诊断

治疗

1.非手术治疗适用于无手术干预指征的轻、中、重度急性胰腺炎。

禁食胃肠减压：防止呕吐，减轻腹胀，降低腹内压。禁食期全胃肠外营养）。病情稳定、肠功能恢复后——可早期给予肠内营养，酌情恢复饮食。

（2）补液、防治休克。

（3）镇痛解痉：

①解痉止痛药——山莨菪碱、阿托品；

②非甾体镇痛药；

③弱阿片类中枢镇痛药；

④吗啡——虽可引起Oddi括约肌张力增高，但对预后并无不良影响。

抑制胰腺分泌：

①生长抑素（如octreotide）；

②胰蛋白酶抑制剂；

③PPIs或H2RAs——间接抑制胰腺分泌。

抗生素：

①有感染证据时，可经验性或针对性地使用抗生素；

②常见致病菌：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和鲍曼不动杆菌；

③重症急性胰腺炎——进入重症监护室治疗，必要时予以机械通气和床旁透析。

2.手术治疗

手术适应证：

①不能排除其他急腹症时；

②胰腺和胰周坏死组织继发感染；

③虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；

④胆源性胰腺炎；

⑤病程后期合并肠瘘大出血或胰腺假性囊肿；

⑥腹腔间隔室综合征，即出现腹部严重膨隆、腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能衰竭，经内科治疗无效。

手术方式：最常用——坏死组织清除加引流术。坏死组织较多时，切口可部分敞开——以利于术后反复清除坏死组织。手术可同时行“三造瘘术”——胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。

①继发肠瘘——瘘口外置或近端肠造瘘；

②胰腺假性囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。也可使用内镜（胃镜、腹腔镜等）行坏死组织清除术。经非手术治疗病情缓解的患者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎患者，应在72小时内早期手术。若条件允许，可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。

【经典例题1】

在中国，急性胰腺炎最常见的病因是

A.暴饮暴食

B.酗酒

C.胆道结石

D.胃肠炎

E.甲状旁腺功能亢进

【经典例题2】

男性，40岁。上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏120次/min，最可能的诊断是

A.急性肾功能衰竭

B.急性胰腺炎

C.急性心肌梗死

D.急性胃炎

E.急性肝炎

【经典例题3】

轻型急性胰腺炎治疗中，不是必需的措施

A.禁食

B.抑制胰腺分泌药物

C.维持水电解质平衡

D.对症治疗

E.尽早手术

【经典例题4】

对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的化验检查是

A.血淀粉酶增高

B.血脂肪酶增高

C.血钙降低

D.血胆红素增高

E.血镁降低

【经典例题5】

关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是

A.发病2～12小时后开始升高

B.血淀粉酶常超过正常值3倍

C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长

D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比

E.急腹症时，血清淀粉酶也可升高

【经典例题6】

女性，38岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛10小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。查体：上腹明显压痛，墨菲征阴性，肋脊角无压痛、叩痛。

（1）首先考虑的诊断是A.急性胃炎B.肠梗阻C.消化性溃疡D.泌尿系结石E.急性胰腺炎

（2）为明确诊断，下列哪种检查A.尿常规B.胃镜C.血脂肪酶D.血淀粉酶E.X线钡餐检查

【经典例题7】

男性，43岁。酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧胁腹部出现蓝-棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次/分。

（1）首先考虑

A.急性胃炎

B.急性胆囊炎

C.急性肠梗阻

D.急性胰腺炎

E.急性胆管炎

（2）应下列哪种检查

A.血、尿常规

B.腹部B超检查

C.胸腹部X线平片

D.血清淀粉酶测定

E.尿淀粉酶测定

（3）对诊断困难者应进一步采取下列哪种措施

A.抗感染治疗下严密观察

B.ERCP检查

C.剖腹探查

D.抗休克治疗

E.腹腔穿刺

（4）在诊断尚未确立之前，不应采用下列哪种治疗措施

A.禁食、胃肠减压

B.吗啡类止痛药

C.胰酶抑制剂

D.营养支持

E.体液补充

以上是”2021年临床助理医师考试外科考点：急性胰腺炎临床表现“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。